李红艳，吴德宏，陈新华，秦蓉，马延，许少媛

（黄河三门峡医院 口腔科，河南 三门峡 472000 ）

牙列缺损是临床常见的牙科疾病，多因外伤、牙周病等引起，若未得到及时的治疗，不但影响患者的外貌美观，还会对口腔功能造成负面影响，给患者的日常生活造成一定的阻碍和困扰，因此积极地开展牙齿修复尤为重要。目前，临床上在牙齿种植修复中，常采用即刻种植术，具备就诊次数少、治疗周期短和疼痛程度轻等优势，但即刻种植常会面临唇侧骨板吸收、牙龈退缩等美学风险因素［1］。盾构术由BÄUMER 等［2］提出：即拔除天然牙时保留部分唇侧牙片，解决拔牙后唇侧牙槽骨塌陷问题。该方法在动物实验及临床上取得较好疗效，但是传统盾构术在种植窝预备及植体植入时易出现唇侧牙片松动及骨板折裂的风险。故而，本组研究中采取改良盾构术，即种植体和唇侧牙片间留有间隙，在确保唇侧牙片稳定的前提下，植入种植体，然后在间隙中植入Bio-Oss 骨粉，以支撑唇侧牙片及骨板，弥补传统盾构术的唇侧牙片松动等不足。为探究美学区改良盾构术与常规即刻种植术在治疗上颌前牙区单颗牙种植修复中的临床效果，本研究筛选2019 年6 月至2021 年10 月收治的130 例上颌前牙区单颗牙种植修复患者开展本组研究，现报道如下。

1.1 一般资料

入组对象为黄河三门峡医院2019 年6 月至2021 年10 月收治的130 例上颌前牙区单颗牙种植修复患者，随机分为两组。改良组（n=68）：男/女：38/30 例，年龄27～52 岁，平均（37.85±4.64）岁，侧切牙32 例，中切牙33 例。常规组（n=62）：男/女：34/28 例，年龄28～50 岁，平均（36.78±4.38）岁，侧切牙35 例，中切牙27 例。本研究经院伦理委员会批准通过（批准号：1001Q），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者及家属知情同意，愿意参与研究。②行上颌前牙区即刻种植的患者符合《国际口腔种植学会（ITI）口腔种植临床指南——美学区种植治疗》的相关［3］标准：唇侧骨板厚度≥1 mm，牙龈生物型为厚龈型，骨量充足，初期稳定性可达35 N·cm，牙周组织健康，根尖无炎症。③口腔卫生情况良好。④术区无垂直向骨吸收。

排除标准：①伴牙周病或未控制的牙周病。②治疗依从性差。③伴全身系统性疾病。④有服用双磷酸盐药物者。

1.2 治疗方法

完善常规口腔检查及影像学检查，术前一周行牙周洁治术，进行手术前使用0.12%氯己定含漱，常规消毒铺巾，4% 阿替卡因行局部浸润麻醉。

改良组：患者给予美学区改良盾构术治疗：显微镜下平齐龈缘磨除牙冠，采用近远中向微创分根，拔除腭侧牙根，金刚砂车针精修唇侧牙片，根片（牙合）面观：中间厚约1.5 mm，两边0.5 mm“新月形”；
根片矢状面观：修整唇侧牙片盾，厚度约为1 mm，探根片高度5～8 mm，根片颈部为向腭侧倾斜的短斜面。确认根片无松动后，偏腭侧预备种植窝，植入种植体，植体与根片间2 mm跳跃间隙严密充填Bio-Oss 骨粉（Geistlich 公司，瑞士）。

常规组：微创拔除患牙，余同改良组。两组术后均用即刻修复，术后口服抗生素3～5 d，0.12%氯己定含漱7 d。6 月后行永久性修复。

1.3 评价指标

1.3.1 红色美学指标（PES 评分）包括：近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧牙龈曲线、唇侧牙龈高度、软组织颜色、牙槽骨外形，各项评分0～2 分，分数越高越好。

1.3.2 术后即刻及半年的唇侧骨板吸收量 测量种植体肩部根方1 mm、3 mm、5 mm 的多水平唇侧骨瓣厚度，以此计算骨板吸收量，分别记为1 mm-IS、3 mm-IS、5 mm-IS，均测量3 次取均值，吸收量越少越好。

1.3.3 种植体稳定系数（ISQ 评分）种植体稳定系数，满分100 分，得分越高稳定程度越好。

1.3.4 种植成功率 包括：显效、有效和无效，显效指的是患者在接受治疗后修复完好，基牙不存在任何刺痛感，咀嚼功能恢复正常，无不适感受。有效指的是患者经过治疗后，修复体良好，未出现松动、断裂和脱落情况，偶尔存在刺痛感，但是可以忍受，咀嚼功能基本恢复；
无效指的是在治疗后修复体出现松动、脱落等情况，基牙伴有刺痛感，并对咀嚼功能形成影响。

1.3.5 牙齿功能恢复情况包括 美观度、语言功能、舒适度、固定功能、咀嚼功能。

1.3.6 术后并发症 包括：疼痛、麻木、位点感染。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组术后即刻和术后半年的PES 评分比较

术后半年，改良组患者的各项PES 评分中，除了牙槽骨外形和软组织颜色两项，均显著高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组术后即刻和术后半年的PES 评分比较（,分）

表1 两组术后即刻和术后半年的PES 评分比较（,分）

2.2 两组术后半年唇侧骨板吸收量和ISQ 评分比较

术后半年，改良组患者的3 mm 和5 mm 唇侧骨板吸收量和ISQ 评分明显优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），1 mm 唇侧骨板吸收量差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组术后半年唇侧骨板吸收量和ISQ 评分比较（）

表2 两组术后半年唇侧骨板吸收量和ISQ 评分比较（）

2.3 两组术后半年的牙齿功能恢复情况比较

术后半年，改良组患者的美观度、固定功能和咀嚼功能明显优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），舒适度和语言功能，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组术后半年的牙齿功能恢复情况比较（,分）

表3 两组术后半年的牙齿功能恢复情况比较（,分）

2.4 两组术后半年的牙齿修复效果比较

术后半年，改良组患者（95.59%）的牙齿修复效果明显优于常规组（83.87%），差异有统计学意义（χ2=4.947,P=0.026），见表4。

表4 两组术后半年的修复效果比较

2.5 两组术后并发症发生率比较

术后24 h，改良组患者（2.94%）的术后并发症发生率显著低于常规组（16.13%），差异有统计学意义（χ2=6.732,P=0.009），见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较

在所有口腔疾病中，又以牙列缺损较为多发，其中以上颌前牙区的牙列缺损最为严重，牙列缺损可影响到患者正常的咀嚼功能、语言功能及美观，情况严重者甚至可能造成心理障碍［4-6］。因此，及时有效地修复缺损牙列，恢复牙齿健康尤为关键。临床治疗牙列缺损，常用即刻种植修复，该技术具有微创、出血量少、和术后恢复快等优势，可一次性完成治疗，缩短治疗周期，预防多次手术造成的二次损伤，属于高质量的患牙修复方案［7］。但常规的即刻种植，需要在手术过程中微创拔除患牙后植入种植体，该操作具有较高的难度，上颌前牙区唇侧牙槽骨为一薄层束状骨，在拔除患牙后，由于牙周膜对牙槽骨的滋养不足，很容易引发固有牙槽骨出现不可逆的骨吸收，从而引发牙龈退缩和唇侧轮廓塌陷等不良后果，对前牙区的美观程度影响较大［8-9］。因此，如何减少即刻种植修复的美学并发症，维持唇侧软硬组织稳定已成为种植临床医学上亟需解决的问题之一。

为避免唇侧软硬组织吸收，以此获得更好的美学效果，越来越多的学者提出了盾构术的概念：即拔除天然牙时保留唇侧健康根片，避免因唇侧骨板血运减少而发生吸收。HÜRZELER 等［10］在2010 年提出了盾构术的概念，他认为该技术的关键在于预备根片，在拔除舌侧根片和修整唇侧根片中，不能伤及根片周围保留的牙周膜，而保留的牙周膜可以有效的预防拔牙窝的改建，并给予唇侧软硬组织支持，以此获得更好的美学效果。同时BÄUMER 等［11］在2015 年尝试以盾构术处理纵折牙，为增加种植体血供预防感染，在根片中间制备出一条纵向沟槽，将根片一分为二。结果表明，该裂隙位置无任何吸收或唇侧骨板改建现象，同时有新骨形成。CALVO-GUIRADO 等［12］在猎狐犬试验中，基于前者的试验基础上，将试验对象分为6 组，试图检验各组的根片厚度和厚板厚度差异，结果表明当根片厚度增加，水平向的骨吸收也随之增高，并伴有附着丧失，而骨板厚度增高，有助于骨水平稳定。但也发现盾构术仍有一些不可避免的并发症，36 枚植体中，有3 枚出现炎症反应，部分根片有吸收现象，各组骨水平丧失量在［（3.01±0.64）mm～（6.01±2.23）mm］之间，考虑为种植体对根片的切削和挤压所致。

而在本组研究中，采用美学区改良盾构术展开上颌前牙区单颗牙种植修复，取得显著效果：术后半年，改良组患者的各项红色美学指数（PES评分）牙槽骨外形和软组织颜色两项均显著高于常规组；
改良组患者的3 mm 和5 mm 唇侧骨板吸收量，种植体稳定系数（ISQ 评分）明显优于常规组，1 mm 唇侧骨板吸收量则无显著差异；
术后，改良组患者（95.59%）的牙齿修复效果明显优于常规组（83.87%）。分析结果如下：美学区改良盾构术是一种在显微镜的辅助下，分离与保留部分颊侧牙根的即刻种植技术，以拔除天然牙过程中保留部分唇侧牙片作为施术理念，以此长期维持牙槽嵴轮廓，同时在种植体和唇侧牙片间留有间隙，并在间隙中植入Bio-Oss 骨粉，进一步支持唇侧牙片盾和骨板，这样不仅提高了唇侧骨对外力的抵抗作用，还能够使得保留的牙根部分的牙周膜，继续为唇侧骨板提供相应的营养，以此避免唇侧骨板的吸收，降低唇侧轮廓塌陷风险，从而获得更可观的牙齿美学效果［13-14］。由于上颌前牙区牙槽窝唇侧骨板菲薄，多由固有牙槽骨构成，在天然牙缺失后，由于牙周膜缺乏滋养，导致牙槽骨常发生不可逆的吸收，而美学区改良盾构术通过改进传统盾构术，在种植体和唇侧牙间留存间隙，并以骨粉充分填充，可充分稳定唇侧牙片盾，使得种植体更加稳定，同时预防了种植术中对牙片盾和唇侧骨板挤压［15-16］。本组研究对比了采用不同修复术的两组患者的牙列功能修复情况，发现采用美学区改良盾构术的患者，在美观度、固定功能和咀嚼功能上明显要优于采用常规即刻种植术的患者，可见美学区改良盾构术在牙列种植修复上的确具有明显的技术优势，舒适度和语言功能则无显著差异，则说明盾构术和即刻种植术在种植修复方面有着部分相同的优势性，但前者更为综合全面，美学效果普遍更好。改良组患者（2.94%）的术后并发症发生率显著低于常规组（16.13%），由此可见美学区改良盾构术安全可行，但值得注意的是，该术对于操作医师的技术要求较高，术后仍可能继发相关并发症，如牙片暴露、位移，还存在与种植体骨结合失败或发生种植位点感染等情况，因此，要求操作医师在手术过程中，需保持耐心谨慎的操作态度，修复牙片时需保持动作轻柔，避免发生脱落和位移现象。危伊萍等［17］在研究中筛选25 例上颌前牙区单颗牙即刻种植患者展开改良盾构术与常规种植术对比，研究结果发现：改良组患者种植体肩部（IS）1、3、5 mm 水平的唇侧骨吸收量均少于常规组；
术后12 个月，改良组患者PES-WES 评分高于常规组得出以改良盾构术展开种植牙修复，可减少骨吸收提高美观度，与本组研究相符合。

综上所述，在上颌前牙区单颗牙种植修复中，采用美学区改良盾构术，可有效改善牙列缺损症状，减少唇侧骨板吸收，恢复牙列正常功能，牙列修复效果显著，术后并发症较少，安全可行。然而，由于本研究收集的临床病例有限，随访时间相对较短，且无相关组织学研究，对于其远期疗效仍有待考证。

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