曹旷宇，刘时华，张 超，龚晓芹，钟平

（安徽医科大学附属宿州医院神经内科，安徽 宿州 234000）

卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）是老年卒中患者一种常见的卒中后心理障碍，表现为除卒中常见症状特征外以情绪低落、兴趣减退为主要特征的一系列情感障碍综合征，常伴有一系列躯体症状。据估计[1]，大约1/3 患缺血性脑卒中的老年人会遇到这种精神心理问题，极大影响患者的生存质量及社会功能。尽管有研究开始对PSD 进行预测并建立相关预测模型[2，3]，但大多采用单维度评估，部分模型缺乏精度，且与临床结合甚少[4]。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）采用多维度方法全面评估老年人身心功能，包括生活能力、认知功能、衰弱、睡眠状态及社会支持等方面，是用来评估老年综合征和老年衰弱的工具，这种综合评估系统构建了老年衰弱评估法及多维预后指数[5，6]，不仅应用于临床及社区健康评估上，也拓展到其他专科领域，如老年手术、肿瘤、及心血管系统疾病。CGA基于生物-心理-社会模式的评估办法与近年来对PSD 的评估[7]相似，本研究通过对CGA 与PSD 的关系研究，以期明确CGA 与PSD 的相关性，帮助临床医生早期识别并及时干预老年卒中后抑郁，改善患者的预后及生活质量。

1.1 一般资料 选取2021 年8 月-2022 年8 月安徽医科大学附属宿州医院神经内科60 岁及以上的急性缺血性脑梗死患者141 例，将患者在时间线上分为卒中后1 周和3 个月两个时间点，每个时间点在横断面上分为PSD 组和非PSD 组。纳入标准：①年龄≥60 岁；
②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的诊断标准。排除标准：①短暂性脑缺血发作；
②既往有严重的认知功能障碍病史；
③严重失语或因交流表达困难无法配合测评；
④伴有严重脏器功能不全、恶病质、恶性肿瘤、疾病终末期（预期寿命不足1 年）；
⑤研究期间口服抗抑郁药物。本研究经安徽医科大学附属宿州医院伦理委员会批准，所有受试者均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 方法 对急性缺血性卒中患者在发病1 周后进行老年评估，评价内容如下。

1.2.1 一般情况评估 包括性别、年龄、教育程度、吸烟、饮酒、体质指数（BMI）、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分（评分越低，脑梗死病情越轻，评分越高，脑梗死导致的残障，即功能减退越重）。

1.2.2 平衡与步态评估 采用Tinetti 量表评估，包括平衡和步态测试两部分，平衡测包括坐位平衡、站起、试图起身、瞬间的站平衡（第1 个5 s）、站立平衡、轻推（评估对象双脚尽可能靠拢站立，用手轻推3 次）、闭眼站立（同上一步姿势）、转身360°和坐下共9 个条目，满分16 分；
步态测试包括起步、步伐的长度或高度、步态对称性、步伐连续性、走路路径（行走大约3 m）、躯干稳定和步宽共7 个条目，满分12分。两部分满分28 分，得分少于24 分表示有平衡功能障碍，少于15 分表示有跌倒的危险性。

1.2.3 营养状态评估 采用微型营养评定表（Mini-Nutritional Assessment，MNA）评估老年住院患者的营养状态，包括：①人体测量包括测量患者的上臂肌围、小腿围以及患者的体质量波动；
②评估患者整体的生活、心理、用药等情况；
③膳食评估：每天摄食量。总分30 分，＜17 分为营养不良，17～23.5 分为存在营养不良的风险，＞23.5 分为营养状态良好。

1.2.4 认知功能评估 采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）评估，包括一些领域的简单任务：时间和地点测试、单词重复列表、算术（如连续减7）、语言使用和理解以及基本运动技能，总分0～30 分，＜21分考虑为存在认知功能障碍。

1.2.5 衰弱评估 采用衰弱筛查量表评估，结果分为衰弱状态（＞2 分）和非衰弱状态（≤2 分）。

1.2.6 睡眠障碍评估 采用匹兹堡睡眠质量量表评估，涉及睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物的使用和白天功能障碍，量表总分0～21 分，得分越高，睡眠质量越差。

1.2.7 社会支持评估 采用社会支持评定量表（SSRS）评估，包括主观支持、客观支持和支持的利用度3 个维度，共10 个项目，考虑评估对象为老年患者，其社会关系简单，予以简化评估，每个条目各4 分，满分为40 分，分数越高意味着获得的社会支持越多。

1.2.8 共病评估 老年人同时存在2 种或2 种以上慢性疾病。

1.2.9 多重用药评估 对应用5 种及以上药品视为多重用药。

1.2.10 跌倒评估 采用Morse 评分量表评估，由6 个条目组成，总分125 分，＞45 分为跌倒高风险，25～45分为中度风险，＜25 分为低风险，得分越高表示跌倒风险越大。

1.2.11 压疮评估 采用Braden 量表评估，包括感觉、潮湿度、活动度、移动能力、营养摄入、摩擦力和剪切力6 个部分，每项1～4 分，总分为23 分，得分越低，发生压疮的危险性越高。

1.2.12 肌少症评估 对患者健侧进行握力测试来检验患者是否患有肌少症（双侧肢体均受累患者缺失数据采用针对性别的均值替代法），男性握力＜26 及女性握力＜18 定义为肌少症。

1.2.13 尿失禁评估 采用尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）评估，包括尿失禁频率或次数、漏尿量、尿失禁的总体影响、自我诊断4 个项目，总分0～21 分，分值越低情况越好。

1.2.14 居家环境评估 采用徐伟和万秋萍自制的量表评估，对社区老年人居家环境进行安全性评估，满分21 分，得分越高，则居家环境越安全。

1.2.15 对患者在卒中发生1 周和3 月后分别进行PHQ-9 评估及PSD 诊断 ①PHQ-9 作为一种PSD的筛查工具，其前2 个项目评估了《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-V）抑郁症的2 个主要症状：抑郁情绪和快感缺乏，及睡眠障碍、感觉疲劳、食欲变化、自我感觉不好、难以集中注意力、精力水平变化和自杀意念，总分从0（无抑郁症状）到27（所有症状每天发生）；
②PSD 诊断[8]：由专业神经科医生评估，结合DMS-V，卒中后在排除其他原因，至少出现3 项相关症状，且必须含有情绪低落或兴趣缺失症状中的1 项，持续时间1 周以上即诊断为PSD。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件及Rstiduo 进行统计分析。对缺失值所占比例比较小，存在缺失的计量资料（BMI、最大握力）采用均值替代法，组间比较采用t检验；
计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；
逐步线性回归分析以PSD 为因变量，将相关评估结果作为自变量进行回归分析，计算各个自变量的OR值和95%CI，并用列线图表示回归模型；
通过ROC 曲线检验回归模型的准确性，显示相关的拟合效果。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 老年卒中患者抑郁发生情况及两组基线资料比较 卒中后1 周时PSD 组有患者67 例（47.52%），3个月61 例（43.26%）。卒中后1 周PSD 组最大握力、Tinetti 量表、MNA 评分、SSRS 评分中均低于非PSD 组，NIHSS 评分、Morse 评分、衰弱指数、匹兹堡睡眠质量指数、尿失禁问卷得分均高于非PSD 组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组年龄、BMI、Braden 量表、MMSE 量表、NRS 疼痛评估评分、居家环境评分、性别、教育程度、饮酒、吸烟、共病评估、多重用药比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。卒中后3 个月PSD 组Tinetti 量表、MNA 评分、SSRS 评分均低于非PSD 组，NIHSS 评分、衰弱指数、匹兹堡睡眠质量指数得分均高于非PSD 组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组年龄、BMI、最大握力、Braden 量表、Morse 评分、MMSE 量表、尿失禁问卷简表、NRS 疼痛评估评分、居家环境评分、性别、教育程度、饮酒、吸烟、共病评估、多重用药比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 卒中后1 周两组基线资料比较[，n（%）]

表1 卒中后1 周两组基线资料比较[，n（%）]

表2 卒中后3 个月两组基线资料比较[，n（%）]

表2 卒中后3 个月两组基线资料比较[，n（%）]

2.2 卒中后1 周PSD 危险因素分析 为了减少数据共线性带来的影响，采取逐步回归法筛选独立危险因素。将筛选的危险进行多因素回归分析，结果显示，卒中后1 周PSD 患病的独立危险因素包含非轻型卒中、衰弱状态、营养不良、平衡功能障碍或有跌倒危险（P＜0.05），即神经功能缺损越严重、更加衰弱、营养越差、跌倒风险越高，患者卒中后1 周发生抑郁的概率越高，见表3。而社会支持及认知障碍可以减少PSD 的发生，该回归模型列线图见图1。该模型的较好的拟合效果，Logistic 模型的受试者工作曲线（ROC）曲线下面积（AUC）为0.868（95%CI：0.810～0.926），见图2。

图1 卒中后1 周PSD 的Logistic 回归列线图

表3 卒中后1 周PSD 的多因素Logistic 回归分析

图2 卒中后1 周PSD 的回归模型ROC 曲线

2.3 卒中后3 个月PSD 危险因素分析 Logistic 回归分析结果显示，非轻型卒中、衰弱状态及睡眠质量差是卒中后3 个月PSD 的独立危险因素，即神经功能缺损越严重、更加衰弱、睡眠越差，3 个月后卒中患者发生抑郁的几率越大，见表4。该回归模型列线图见图3，模型拟合效果良好，Logistic 模型的ROC 曲线的AUC 为0.771（95%CI：0.693～0.849），见图4。

图3 卒中后3 个月PSD 的Logistic 回归列线图

图4 卒中后3 个月PSD 的回归模型ROC 曲线

表4 卒中后3 个月PSD 的多因素Logistic 回归分析

目前临床对卒中患者在院期间发生的抑郁或抑郁前状态并不重视，只有在症状明显且严重影响生活时才加用抗抑郁治疗。抗抑郁药物治疗疗程多达4～6 个月以上[8]，而从临床抑郁复诊患者的现状来看，其治疗依从性较差，口服药物达不到疗程便停药的现象屡见不鲜。因此，本研究旨在为提高临床工作者对卒中后抑郁防治工作的重视，并评估其临床危险因素，以便早期干预治疗。

老年综合评估内容包括基本资料、衰弱评估、营养状态评估、步态评估、睡眠状态评估、神经功能评估及社会支持评估等。有学者认为卒中后的认知障碍与PSD 的发生有着密切的关系，这两者在发病机制、临床表现及共同的风险上有明显相关性[9]，尽管很多研究认为认知障碍对PSD 影响较大，然而很难明确认知障碍作为风险因素的作用，可能因为认知障碍对PSD 既可以是原因，也可以是后果[10]。在本研究中，PSD 组与非PSD 组认知障碍未见差异，而在卒中后1 周PSD 回归分析认知障碍为影响因素，考虑PSD 人群可能存在认知较好和认知较差两部分，所以在均值检验中未见差异。与以往的认识和研究不同的是，本研究考虑认知状态较好是卒中后1 周患PSD 的危险因素，可能是在卒中发病初期，认知清晰的患者受到疾病的心理冲击和承受的压力更大，这些患者更难以面对疾病带来的躯体功能障碍和生活能力丧失[11]。

NIHSS 评分作为卒中后评估神经功能缺损程度的指标，可预测脑卒中患者的长期预后和认知行为演变，在PSD 的预测中也有充分的应用价值[12]，是卒中急性期和慢性期PSD 的重要危险因素，较高的NIHSS 评分与抑郁发生相关[13，14]，尤其当NIHSS 评分＞11 分时其相关性明显增加（OR=9.412，95%CI：2.533～34.968）[15]。本研究与其相似，发现NIHSS＞3分时NIHSS 评分与抑郁相关性增加，在急期和慢性期危险程度分别是轻型卒中的2.973 和2.378 倍，可能是因为在院期间较严重的神经功能缺损会加重患者远期神经功能恢复的困难，且其可以预测卒中患者残障程度，而残障程度在PSD 发生中起着重要的作用，严重残疾是PSD 的一个独立预测因素，在急性期与亚急性期（OR=1.52，95%CI：1.32～1.75）、慢性期（OR=1.29，95%CI：1.09～1.53）都会对卒中后PSD产生负面影响[11]。本研究发现，在卒中急性期，平衡功能障碍和有跌倒风险的患者PSD 发生风险较步态正常患者升高（OR=5.369，95%CI：1.912～15.278）。

衰弱是老年时期的一种状态，也代表了机体的功能储备，在社区居住的老年人衰弱率约为10%。随着年龄的增长，老年衰弱率会大大提高，由于年龄增长，机体逐渐衰弱，力量、肌肉储备和生理功能下降，多系统功能失调，健康状况逐渐恶化，导致个体在疾病或死亡发展中的脆弱性增加[16，17]。有研究显示[18，19]，抑郁和衰弱相互关联，互为因果。本研究的老年卒中患者衰弱与卒中后PSD 相关，并且是其独立的危险因素，衰弱患者在卒中急性期和慢性期分别是非衰弱者的3.363 倍和3.869 倍。因此，应积极对老年患者进行衰弱管理及预防，其不仅是老年医学、全科医学及社区医学重要的关注点，也应引起神经科对卒中后老年衰弱患者的重视。

营养不良和衰弱都是老年综合征的临床表现，且相互之间具有一定的相关性，相关研究也证实了营养状况与抑郁之间存在很强的相关性[20，21]。本研究发现，在卒中急性期营养不良（和风险）是PSD 的独立危险因素，其发生风险是营养状态正常人的3.990 倍。有报道指出营养不良随着年龄的增长而增加，且对生活质量和精神状态都有负面影响[17]，当然精神状态不佳对饮食亦有明显的不良作用。因此改善患者的营养状态，适当的体育锻炼及增加肌肉储备对卒中患者有益[22]。

睡眠时间适中与睡眠质量良好近年来被发现是PSD 的保护因素[23，24]，可能因为睡眠障碍对神经内分泌系统和昼夜节律有影响，而且睡眠状态是卒中后身心状态恢复的表现。睡眠障碍与PSD 的发生关系密切[25]，它会导致夜间交感神经兴奋，加快神经递质释放、影响下丘脑-垂体-肾上腺轴功能及促进炎症介质异常分泌。睡眠障碍也是PSD 的一种临床表现，卒中前的睡眠障碍可能与卒中前PSD 并行，而卒中前PSD 会导致患者在卒中发生后心理疾病的严重程度增加，因此无论卒中发生前后，睡眠问题都与PSD 的发生有着紧密的联系。与睡眠相关的疾病近年来也被关注，有研究发现[26]，阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度越高，缺血性卒中后3 个月PSD 风险越高，可能通过间歇性低氧血症的作用，促进多种氧化和炎症过程的激活，改变血液及大脑中细胞因子水平从而影响PSD 的发病率，其中包括谷氨酸和炎症细胞因子水平升高及N-乙酰天冬氨酸的下降，这也为研究提供了新的方向。本研究中，睡眠质量差是卒中恢复期发生PSD 的独立危险因素，因此调整卒中患者的睡眠状态，改善患者睡眠质量，减少相关睡眠疾病的发生，可减轻PSD 的发生几率。

以往的研究认为社会支持差，如无助和被动应对被认为是PSD 的风险因素[4]。动物实验发现[27]，社会隔离的小鼠海马中显示出增强的炎症反应，其特征是小胶质细胞活化增加，促炎细胞因子TNF-α 的基因表达增加，而这些因子的高度表达可能参与了PSD 的发生发展。动物和人类的区别包括人类的社会属性、对于安全和社会地位的自我认知。本研究发现，社会支持可以减轻卒中后PSD 的发生，与卒中后功能更快恢复及生活质量的改善密切相关，其作用可能与患者的人格特质和性格有关，内向、孤僻的人更加不愿意接受外界的帮助。研究发现[13]，在社会隔离和缺乏康复服务等情况下，中风患者的焦虑可能性提高，这也提示社会支持在PSD 中发挥着重要的作用。

老年综合评估量表是一种廉价、有效和有用的工具，主要用于识别老年人的问题和潜在问题[28]。本研究发现，PSD 的发生受多种综合状态影响，与以往传统关注的危险因素不完全相同的是，本研究更侧重在综合评估方面，发现衰弱、营养、步态、睡眠、社会支持及神经功能是卒中后PSD 的影响因素。但本研究还存在一些局限性：本研究未纳入失语的患者及基础状态较差的患者，尽管有研究表明卒中后PSD 与此相关，但是此类患者的配合能力较差，效度下降，希望未来能多关注此类患者卒中后的精神状态。本研究样本有限，期待有针对老年卒中患者的多中心、大样本的研究，以明确卒中后PSD 相关预测指标，并建立健全的预测模型。

综上所述，老年评估可用于辅助识别老年卒中后PSD，可为诊断和进一步治疗提供依据，这将优化全科及老年医疗中PSD 预防策略。

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