丁彦芝 李韬锋 晋盼盼 孟利远 耿赞 李锦 孔硕

保护性身体约束是指通过利用机械性工具或者物理束缚的模式限制患者自由活动或者不能够正常接近治疗过程中管路通路带来身体不适感部位的一种被动性保护措施[1]。通常入住ICU病房的患者因其病情危重并且实施的有创操作和建立的各种静脉通路较多，加之患者因各种原因所致的躁动、焦虑以及自主或者不自主的肢体动作或者行为较多，很大程度上存在各种与治疗相关的不良事件风险。临床上通常为了保障患者的入院安全以及后续治疗、护理的正常进行，实施保护性约束成为ICU病房中应用较为普遍的临床干预措施[2,3]。但不恰当的保护性身体约束会给患者带来心理、生理以及社会功能方面的负面影响。精细化护理模式是随着我国医疗卫生事业不断进展、医药体制改革的不断推进过程中的必然产物，随着医院面临的竞争压力加大，医院实现护理精细化管理、及时有效地提供护理服务是现代医院管理的必然要求[4-6]。ICU住院患者多为危急重症患者，有必要的保护性身体约束必不可少，但是如何早期识别约束操作的患者类型以及操作必要性至关重要。精细化护理管理属于推行医院护理管理创新，应用先进的管理理念和管理方法，最终使得临床患者得到最大获益。精细化护理管理是实现护理工作由被动实施转为主动干预全面实现优质护理服务的必由之路。本研究项目通过使用RASS、CPOT、GCS以及肌力评分对于评判是否应用保护性约束均具有一定指导性意义。

1.1 一般资料 2021年6～10月在河北医科大学第二医院ICU住院的150例患者作为研究对象，按照入院的奇偶顺序将所有研究对象随机分为对照组和观察组，每组75例。2组ICU住院患者在年龄、性别比及住院原因方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基本临床资料比较 n=75,例

1.2 方法

1.2.1 对照组:实施传统护理模式。

1.2.2 观察组：采用精细化护理模式。

1.2.2.1 成立精细化护理管理小组：精细化护理工作小组由科室主任作为组长，护士长作为副组长，科室主管护师作为组员。所有成员均具备本科及以上学历，职称水平均为中级及以上。由精细化护理管理小组制定精细化管理实施方案并且对操作护士进行培训。

1.2.2.2 精细化护理管理实施方案：①同理心教育培训：通过适时开展约束体验工作，由ICU护士互相实施不同压迫程度的身体约束，让ICU的护理人员认识到束缚带的规范使用给患者带来的舒适程度的变化，以期在今后的护理操作中更加注重患者的本体感受。②开展护患沟通工作培训:通过使用案例枚举联合情景模拟的教育方案，对同一护理操作实施过程中展现不同的护患沟通模式和护理操作手法，让护理人员直观感受被操作时的方式感受操作手法以及有效语言沟通的重要性。③分散注意力方案。播放舒缓音乐辅以精细化护理操作将管道等仪器设备转移至ICU患者直接视野之外。

1.3 评价方法

1.3.1 身体约束情况指标：ICU患者身体约束使用率：按照《护理敏感质量指标实用手册》中关于患者身体约束率的计算标准进行判定。身体约束时间：一位患者身体约束1个部位或者多个部位均统一记做一次，每天约束1次或者多次均按照1 d计算；
住院ICU患者身体约束使用率：同期住院患者身体约束日数/统计周期内所有住院患者床日数×100%。

1.3.2 不良事件发生情况：①非计划拔管现象：患者在ICU住院期间出现的任何非计划拔管，包括气管插管、中心静脉导管、胃管、导尿管、静脉留置针等；
②皮肤损伤现象：约束部位皮肤破损、瘀血、瘀斑或者肢端水肿等。

1.3.3 量表评价法

1.3.3.1 RASS评价法：根据ICU住院患者镇静程度予以评估，分别按照有无攻击性、躁动、焦虑不安以及轻中重度镇静或者昏迷情况附以不同程度分值。RASS评价(-5～+4)分，分值越高表明患者攻击性和躁动情况越明显。

1.3.3.2 CPOT评价法：根据观察ICU住院患者疼痛观察，综合患者的面部表情、肢体活动状况、肌肉紧张情况以及对呼吸机顺应性和发声情况附以不同程度分值。CPOT评价(0～8)分，分值越高表明患者出现疼痛现象越明显。

1.3.3.3 GCS评价法：根据观察ICU住院患者自身表现、同医护人员交流、互动情况，综合患者的睁眼、语言以及是否能够遵照指令完成规定动作等情况附以不同程度分值。GCS评价最高15分，患者得分越高表明患者意识越好。

1.3.3.4 肌力评价法：根据观察ICU住院患者肌肉力量的表现情况，综合患者的肌肉动作以及肢体抵抗阻力等情况附以不同程度分值。肌力评价(0～5级)，患者得分越高表明患者肌力越正常。

2.1 ICU住院患者身体约束及住院不良事件发生情况比较 观察组患者的身体约束率、身体约束时间以及身体约束不良事件发生情况均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 ICU住院患者身体约束及住院不良事件发生情况比较 n=75，例

2.2 ICU住院患者RASS、CPOT、GCS以及肌力评分比较 2组RASS、CPOT、GCS以及肌力评分方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 入院时患者RASS、CPOT、GCS以及肌力评分对比结果 n=75，M(P25，P75)

2.3 ICU住院患者RASS、CPOT、GCS以及肌力评分ROC曲线结果 为了研究评估患者使用保护性身体约束的RASS、CPOT、GCS以及肌力评分临界值，将观察组患者是否应用保护性身体约束作为因变量，上述各指标评分作为自变量绘制ROC曲线。上述四者曲线下面积分别为：0.986、0.979、0.982以及0.972，差异有统计学意义(P<0.05)，并且RASS、CPOT、GCS以及肌力评分的临界值分别为：0.50分、1.50分、8.50分和1.50分。见图1,表4。

图1 观察组患者RASS、CPOT、GCS以及肌力评分ROC曲线分布图

表4 ICU住院患者RASS、CPOT、GCS以及肌力评分ROC曲线结果

保护性身体约束是为了保障住院患者治疗安全、有效预防非计划拔管等干预正常诊疗行为而对患者实施的被动性、机械性束缚，在之前曾被广泛认为是能够增加患者治疗效果、辅助有效的护理模式之一。有相关研究结果显示，患者在ICU中接受身体约束的比例存在明显差异[7]，从26%～76%都有报道，但是过度的身体约束导致患者局部皮肤受损以及患者躁动不安、心理负担过重等都是临床上较为常见的不良事件[8-11]。

目前笔者尚未发现，国内有报道针对减少ICU患者身体约束的临床指南发布，大部分医疗机构为了防止在ICU住院的患者出现非计划性拔管等事件，往往存在过度身体约束的现象。随着人们生活水平的不断提高，人们对自身的健康投入以及健康关注程度也随着增高。当患者住院体验的期望同实际接受的护理服务出现较大差值时，患者的心理状态会发生较大改变，这一现象会对患者的身体恢复造成不同程度的负面影响[12-14]。

护理人员是执行医嘱的实际操作者和医患沟通的重要桥梁，在医疗行为过程中护理人员是最了解患者的医务人员，护患沟通问题以及护理操作手法显得尤为重要。本次研究过程精细化护理管理组通过使用案例枚举联合情景模拟的教育方案，通过适时开展约束体验工作，让ICU的护理人员认识到束缚带的规范使用给患者带来的舒适程度的变化；
对同一护理操作实施过程中展现不同的护患沟通模式和护理操作手法。除此之外，播放舒缓音乐辅以精细化护理操作将管道等仪器设备转移至ICU患者直接视野之外，这样能够使得住院患者从听觉，视觉注意力层面免受干扰。

本次研究结果显示，观察组患者的身体约束率为26.67%(20/75)明显低于对照组的46.67%(35/75)、身体约束时间为(52.70±10.97) h明显低于对照组的(80.66±17.65) h，并且观察组的身体约束不良事件发生情况均明显低于对照组。说明精细化护理管理模式能够让护理人员直观感受被操作时的方式感受操作手法以及有效语言沟通的重要性，观察组的护理操作中更加注重被操作者的本体感受[15,16]。

为了进一步验证精细化护理管理的实施效果，减少身体约束行为、丰富身体约束最小化策略提供数据支持，研究者还应用RASS、CPOT、GCS以及肌力评分量表对患者的不同状态进行调查。初步结果显示，观察组和对照组患者在入院时RASS、CPOT、GCS以及肌力评分之间的差异无统计学意义(P>0.05)。说明处于同等身体状况的患者中，因护理模式的不同导致患者身体约束率出现较大差异性，对照组患者被实施了相对较多的约束时间和约束操作，并且对照组患者发生的约束相关不良事件比率也明显高于观察组。

本次研究还创新性地分析评估患者了使用保护性身体约束的RASS、CPOT、GCS以及肌力评分临界值。研究者将观察组患者是否应用保护性身体约束作为因变量，上述各指标评分作为自变量绘制ROC曲线。结果显示RASS、CPOT、GCS以及肌力评分对于评判是否应用保护性约束均具有一定指导性意义。RASS、CPOT、GCS以及肌力评分的临界值分别为：0.50分、1.50分、8.50分和1.50分。上述结果说明，尽早在入院时开展RASS、CPOT、GCS以及肌力评分有助于帮助护理人员识别患者身体约束是否存在必要性，结合上述四个量表的评判标准和评判过程，不难得出结论：患者RASS、CPOT、GCS以及肌力评分分别高于+1分、2分、9分和2级时，可以考虑对患者采取保护性约束，进而避免因患者自主或者不自主行为导致各种管路滑脱现象的发生。

综上所述，实施精细化护理管理模式能够有效降低患者约束率，减少约束时间以及降低身体约束相关不良事件发生情况。RASS、CPOT、GCS以及肌力评分对于评判是否应用保护性约束均具有一定指导性意义，重点关注高于临界值患者，为早期开展保护性约束和适时去除约束提供一定数据基础。

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