刘 芬，赵淑盼，彭涛，邵玉静，王群，张明霞，赵芳

（1.中央军委联合参谋部警卫局 卫生保健处，北京 100017；
2.北京大学第三医院 内分泌科，北京 100191；
3.北京大学人民医院 内分泌科，北京 100044；
4.中日友好医院 护理部，北京 100029）

近30 多年来，我国糖尿病患病率逐年升高，18 岁及以上人群糖尿病患病率2010 年9.7%，2013 年10.4%，2017 年已高达11.2%[1]，国际糖尿病联盟（IDF）预计2030 年全球糖尿病患病率将上升到10.2%（5.78 亿人）[2]。一项多中心研究[3]发现内科住院患者高血糖发生率为45.7%，其中83.6%为非内分泌科患者，且非内分泌科患者血糖管理质量明显低于内分泌科[4]。胰岛素替代治疗是实现良好血糖控制的重要措施之一[5]，但我国糖尿病患者胰岛素注射现状不容乐观[6]。护士作为患者住院期间胰岛素注射的主要操作者，其胰岛素注射的知信行水平可直接影响治疗依从性、治疗效果和血糖达标率[7]。国内研究表明，临床护士胰岛素注射相关知识处于中等水平，信念及行为水平尚可[8]，不同等级、不同科室护理人员的理论及操作技术水平差别较大[9]，但研究多为单一中心，相关结果仅能反映本研究中心的问题。本研究调查了北京市27 家医院非内分泌科内科护士胰岛素注射相关知识、信念、行为现状，分析其影响因素，旨在为北京地区医院临床制定科学、高效、针对性的胰岛素注射技术培训方案提供参考。

1.1 研究对象

2019 年1 月—2 月，选取北京市27家医院符合纳入标准非内分泌科内科护士作为研究对象。纳入标准：（1）从事临床护理工作的注册护士；
（2）参加工作1 年及以上；
（3）1 年至少提供1 次胰岛素注射；
（4）知情同意，且自愿参加本研究者。排除标准：因疾病等各种原因不能配合调查者。本调查通过了中日友好医院伦理委员会审批（2019-68-K47）及参与机构当地伦理委员会和机构评审委员会的伦理学审查，所有研究对象均签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基本情况调查问卷

调查内容包括年龄、性别、工作年限、学历、职称及是否为有糖尿病专科护士资质等。

1.2.2 胰岛素注射知信行调查问卷

问卷依据知信行理论，参照《中国糖尿病药物注射技术指南（2016 年版）》（以下简称2016 版指南）[6]中关于医护人员的主要职责及相关文献自行设计。经过2 轮专家函询中国糖尿病专家委员会、中国护理协会护理管理委员会17 位专家，反复修改后形成正式调查问卷。问卷包括3 个维度，共45个题目。其中，知识性问题共21个条目，包括18 个单选，3 个多选，每题均为4 个选项，答对计“1”分，答错计“0”分，总分21 分，内容涵盖胰岛素基础知识（11 个条目）、胰岛素保存知识（3 个条目）、胰岛素操作技术知识（7 条目），总得分等级：差，0～12；
一般，13～16；
良好，＞16 分。注射相关信念共6 个条目，总分20 分，除5、6 条目不赋分外，其余4 个条目均为5 个选项，采用Likert 5 级计分法，正向条目赋值1～5分，负向条目赋值5～1 分。得分等级：差，0～11；
一般，12～15；
良好，＞15分.行为性问题共18个条目，每个条目均为5个选项，从“从不”到“总是”正向条目赋值1～5 分，负向条目赋值5～1分，总分90分。总得分等级：差，0～53 分；
一般，54～71 分；
良好，＞71 分。在正式调查前，在某三甲医院随机抽取100 位护士对问卷的信效度进行了预测和验证。在护士胰岛素注射知识、信念、行为方面的Cronbach’s α 分别为0.686、0.785、0.886，内部一致性良好。

1.2.3 调查方法

该调查问卷于2019 年1 月1 日—2 月28 日期间通过门户网站https：//www.wjx.cn/发放，选取了27 家医院的非内分泌科内科护士填写。参与者使用笔记本电脑、手机或其他智能设备进行匿名回答。

1.2.4 统计学方法

2.1 研究对象的基本情况

共回收问卷2273 份，其中有效问卷2128 份，有效回收率93.6%。本研究共纳入非内分泌科内科护士2128人，研究对象的基本情况见表1。

表1 研究对象的基本情况（n=2128）

2.2 护士胰岛素注射知信行现状

表2 示，本调查中护士对胰岛素注射相关知识、信念、行为的得分分别为12.16±2.72、17.46±2.63、84.12±7.28。胰岛素注射知识得分等级划分为良好6.9%、一般41.4%、较差占51.7%；
信念得分等级划分为良好占84.8%、一般13.6%、较差1.6%；
行为得分等级划分为良好占86.7%、一般5.6%、较差7.6%。其中知识得分中，正确率最低的3 个题目为：“胰岛素笔注射完毕拔出针头后注射部位的按压方式”正确率为30.7%，“胰岛素注射部位轮换过程中，每次注射点应与上次注射点间隔距离”正确率47.8%，“胰岛素混匀方式”正确率仅为48%；
信念得分最低的题目是“关注糖尿病患者对胰岛素注射的感受”；
行为得分最低的题目是“对未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯提前30分钟从冰箱取出回暖”。

表2 护士胰岛素注射知识、信念和行为得分（分）

2.3 对胰岛素注射知识、信念、行为影响的单因素分析

表3 示，不同性别、年龄、学历、职称、工作年限的非内分泌科护士，其胰岛素注射知识得分的差异具有统计学意义（P＜0.05）；
不同职称、工作年限的研究对象，胰岛素注射信念得分差异具有统计学意义（P＜0.05）；
不同年龄的研究对象，其胰岛素注射行为得分差异具有统计学意义（P＜0.05）；
而是否具有糖尿病专科护士资质，胰岛素注射知识、信念、行为的得分差异并无统计学意义（P＞0.05）。

表3 护士胰岛素注射相关知识得分、信念得分、行为得分的单因素分析（）

表3 护士胰岛素注射相关知识得分、信念得分、行为得分的单因素分析（）

注：a.与第1 层比较，P＜0.05；
b.与第2 层比较，P＜0.05；
c.与第3层比较，P＜0.05；
d.与第4层比较，P＜0.05。

3.1 内科护士胰岛素注射知信行水平分析

3.1.1 胰岛素注射知识处于偏低水平：本研究结果示，临床非内分泌内科护士的胰岛素注射知识得分等级良好和一般的仅为45.2%，处于偏低水平，低于广东省三甲医院[10]和湖南省三级综合医院[11]的调查结果，分析原因这可能与三个研究的调查对象及调研工具不同有关，其中广东省调查对象的来源科室中1/3为内分泌科，湖南省调查对象13%为内分泌科护士，且两项研究均显示，内分泌科护士知识得分明显高于非内分泌科室，而本研究的调查对象均为非内分泌科室护士；
几项研究的调查工具均为自设工具。本研究中，与皮下注射不同的注射细节相关问题错误率较高，如“胰岛素笔注射完毕拔出针头后注射部位的按压方式”一题中答对人数仅占30.7%，这可能与未接受系统培训的非专科病区护士在进行胰岛素注射操作时会存在认识不足、习惯性思维等问题、以一般皮下注射方式对待胰岛素注射有关。2011 版指南[12]就推荐了胰岛素注射部位轮换间隔至少1cm，但调查中这一题正确率仅为47.8%，2016 版指南[6]对胰岛素混匀方式做了规定，并介绍了一种基于循证方法的混匀方式，但调查中“胰岛素混匀方式”一题正确率仅为48%。说明临床非内分泌内科护士对于指南的掌握尚不到位，戴美玲的研究[12]发现国内三级医院的护士对最新指南的知晓率为56.87%、杨雯的研究[13]发现非内分泌科护士指南知晓率仅为38%。且本调查发现有60.8%的调查对象认为非常或相当需要参加胰岛素规范注射相关培训，因此，医院管理层应重视指南的推广，大力开展糖尿病药物注射培训，提高各科护士指南知晓率和掌握程度。

3.1.2 胰岛素注射信念积极、行为较好：本研究结果显示，非内分泌科内科护士胰岛素注射方面信念积极、胰岛素注射行为水平较好，这与既往研究[10，11，14]结果一致。大多数护士能够正确按照操作规范进行胰岛素注射，但是在部分细节方面仍需要进一步提升。信念维度中得分最低的条目是“护士关注糖尿病患者对胰岛素注射的感受”，行为维度中得分最低的条目是“对未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯提前30 分钟从冰箱取出回暖”。而无论是关注病人注射感受，还是胰岛素提前复温，这些细节与患者注射部位疼痛、硬结等远期并发症有关，非内分泌科内科护士对于单次或短期的胰岛素注射行为完成较好，但是对于预防患者远期并发症及对胰岛素注射长期管理不够重视。既往研究显示无糖尿病专科资质护士胰岛素笔注射操作考核成绩优良率为37.4%，在针头处理、注射停留时间、捏皮、排气等关键步骤存在不规范现象，甚至有原则性错误[15]。本研究关于护士胰岛素注射行为的调查仅限于问卷调查方式，未进行客观临床操作考核，所以调查结果仅能代表被调查护士的主观水平，所以存在护士在回答问卷时高估自己行为水平的可能。

3.2 非内分泌科护士胰岛素注射知信行的影响因素

本研究结果显示，女性护士在胰岛素注射知识得分优于男性护士，差异有统计学意义，提示今后的胰岛素注射培训中更应加强对男性护士的培训。既往研究发现急诊、ICU、麻醉科、精神科能更好的体现男护士的优势和价值[16]，需要临床管理者采取措施充分发挥男护士工作优势。本研究还显示，不同年龄、工作年限护士其胰岛素注射知识得分不同，不同年龄其行为得分不同，工作11年及以上护士，其知识得分似乎更高，年龄30～35岁护士其胰岛素注射知识、行为得分似乎更高；
不同学历、职称护士其胰岛素注射知识得分不同，硕士学历护士、主管护师职称护士较其他护士知识得分似乎更高。本研究结果可能主要因为该部分护士多为职业生涯的黄金阶段，大部分在该时期为科室骨干护士，相较而言业务能力可能更加突出。结果提示，在今后的胰岛素注射培训中，临床管理者应注意针对不同阶段护士采取分层授课形式，充分考虑不同年资护士能力素质的差异。既往研究也显示，采用分阶段设置培养目标的方式对护士进行糖尿病管理能力培训，可明显提高护士对糖尿病管理的态度水平，维持规范的护理行为[17]。

本研究发现是否为有糖尿病专科资质护士或专职教育者在知信行方面差异并不显著，分析原因，可能与其取得专科护士资质后未继续从事糖尿病相关护理工作、未及时更新糖尿病教育相关知识有关。我国是糖尿病大国，糖尿病专科资质护士的核心能力是糖尿病管理质量的关键因素，通过以护士为主导的胰岛素应用优化管理，可使接受基础胰岛素治疗的糖尿病患者空腹血糖达标率可显著提高[18]，但糖尿病专科资质护士培养后的再使用、再认证也仍处于探索期[19]。现阶段，基层、非内分泌科对糖尿病护理专科人才的需求与日俱增，同样在糖尿病专科资质护士的培养上，不仅需要增加其数量还应对其专业水平提升有更高要求，同时应加强培养的再认证，使其学有所得、学以致用。目前，尚未建立全国统一的糖尿病专科资质护士标准，学员、师资水平、课程设置以及考核标准参差不齐，需要进一步明确专科护士培训标准和内容，构建糖尿病专科资质护士培养体系[20]。

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