董 鑫，刘 婷

(北京市密云区妇幼保健院，北京 101500)

目前，临床常用的微创无痛治疗技术有Er：YAG激光和Carisolv(伢典)凝胶去腐。其中，Er：YAG激光通过作用于水分子使腐质发生分解；
Carisolv(伢典)凝胶去腐系统，有龋齿凝胶和牙科去腐工作尖组成。二者通过配合挖刮或旋转震荡去除龋坏的牙本质，整个过程安静、无震动产热，保留可再矿化层，防止意外穿髓或者引发牙髓症状。与传统高速涡轮机相比，二者均具有舒适性高、对牙髓刺激性低、疼痛感低等优点[1-3]，更易于被接受，特别是儿童和老年人等更易形成牙科畏惧症的患者人群[4-5]。龋病，是一种常见的具有多发性的细菌性疾病，其发病率一直居高不下，儿童和老年人作为龋病的高发人群，其发病率分别达到了70.9%和98.4%[6-8]。龋病治疗过程中首先要去尽腐质，通常采用高速涡轮机去腐，其工作时会产生较大的噪音和震动，使很多患者产生牙科畏惧症[9]，喷水产生的温度和钻磨过程产生的压力刺激也会使龋坏较深的患者感到疼痛。这2种新型去腐方式对去腐后的粘接强度有没有影响？该研究就3种去腐方法去腐后的粘接强度进行对比，旨在探究最有益于患者的舒适化治疗方式。

1.1 实验仪器和材料

1.1.1实验材料

Carisolv凝伢典III代(中国武汉伢典生物科技有限公司)，其主要成分：次氯酸钠、赖氨酸、亮氨酸、谷氨酸等，功能为牙本质去腐；

3M Single bondTM Universal通用粘结剂(美国3M公司)，其主要成分：2-羟乙基甲基丙烯酸/(HEMA)、无水乙醇、2-甲基-2-丙烯酸-1，10-癸二酯、2-甲基-2-丙烯酸与1,10-癸二醇在五氧化二磷反应的混合物、硅烷化硅分子、软化水；

通用粘结剂激活剂，其主要成分：乙醇、对甲苯横酸钠盐，规格为5 mL/瓶，功能为复合树脂类粘接、修复体的口内修补粘接，与Rely Veneer树脂水门汀配合使用粘固贴面；

松风beautifil Ⅱ复合树脂(日本松风公司)，其主要成分：Bis-GMA、TEGDMA、玻璃粉、反应开始材料、染色材料等，规格为4.5 g/支；
功能为牙体修复，冠核修复、贴面。

1.1.2实验仪器

Er：YAG激光(德国Fotona公司)；
高速涡轮手机(日本NSK公司)；
E-1010型离子衍射仪(日本日立公司)；
S-4800型场发射扫描电子显微镜(日本日立公司)；
光固化灯(中国啄木鸟公司)；
TF-12金刚砂车针(日本马尼公司)；
858Mini Bionix微力疲劳试验机(美国MTS公司)。

1.2 实验方法

1.2.1研究对象

于2021年3～6月在北京市密云区妇幼保健院口腔科收集拔除的中度龋坏的磨牙共48颗，去除表面软组织、污垢、牙石后超声清洗，于4 ℃的生理盐水中保存。

1.2.2实验分组

实验1：根据去腐方式分Er：YAG激光、Carisolv凝胶和传统涡轮3组(每组随机分6颗牙)。通过扫描电镜观察Er：YAG激光、Carisolv凝胶和传统涡轮去腐后牙本质表面的变化并通过清洁度指标来评价去腐后牙本质表面的清洁度。

实验2：根据去腐方式分Er：YAG激光、Carisolv凝胶和传统涡轮3组(每组随机分10颗牙)。通过微力疲劳试验机进行微拉伸粘接强度测试三种去腐方法对自酸蚀粘结剂粘接强度的影响。

1.2.3样本制备

本实验腐质去尽的标准为：龋坏部分颜色和硬度同正常牙本质。

Er：YAG激光去腐：Er：YAG激光功率设定为100 mJ，15 Hz的输出能量及功率，水汽占比分别为40%、40%，将光纤头在距牙面1 mm处垂直呈网状扫描式照射，直至去尽腐质；

Carisolv凝胶去腐：将Carisolv凝胶滴入龋洞，腐质在30 s后开始软化，此时选用Carisolv凝胶配套工具轻柔地挖刮或旋转震荡去除龋坏的牙本质，待液体浑浊用干棉球擦干，若腐质尚未去净，可再次重复上述步骤直至液体清亮，则去腐干净；

传统涡轮去腐：选用合适的球钻在喷水条件下去腐，直至去尽腐质。

实验1样本：用低速切片机将牙体的去腐部分切割成 1.0 cm×0.5 cm×0.3 cm大小的模块。

实验2样本：去腐后的牙本质表面涂布3M SinglebondTMUniversal通用粘结剂，光固化灯固化15 s；
然后使用复合树脂逐层充填，每层充填后使用光固化灯固化30 s，总充填厚度约5 mm，充填完成后的所有样本储存在生理盐水中24 h后用高速金刚砂车针磨除牙根，将其制备成粘合面积约为1 mm×1 mm，粘接界面处缩窄的哑铃型测试样本。

1.2.4样本表面形态及清洁度测定

实验1中制备完成的样本采用质量分数2.5%的戊二醛固定，逐级脱水、干燥、喷金，扫描电子显微镜放大1 000倍观察各样本表面的形态。按照玷污层3级分类法[10]：

0级(差)：大量碎屑或较厚的玷污层，无法辫认牙本质小管等结构；

1级(中)：比较明显的碎屑或玷污层，可以看到结构较清晰的牙本质小管；

2级(优)：极少量的碎屑或站污层，可以看到全部开放的牙本质小管。

每个样本在电镜下随机选2个视野并请 2 位专业人士当场进行盲评，每个部位取2人评分的均数，2个视野评分之和为1个牙去腐后的清洁指标。

1.2.5微拉伸粘接强度测试

用游标卡尺测量并计算出样本实际粘接面积。然后将样本固定在加载速度为1.0 mm/min的微力疲劳试验机上，记录断裂时的最大载荷值，按公式计算:微拉伸粘接强度=最大载荷/粘接面积计算粘接强度[5]。

1.3 统计学方法

使用SPSS26.0进行统计学分析，清洁指标采用非参数资料 Kruskal-Wallis检验，进行组间多重比较；
粘接强度结果以 “均数±标准差”表示，通过单因素方差分析，进行组间多重比较。

“P<0.05”代表差异具有统计学意义。

2.1 牙本质表面形态

传统涡轮去腐：去腐后表面形态如图1所示；
牙本质表面被粗糙不平的玷污层所覆盖，未见有开放的牙本质小管。

图1 传统去腐牙本质表面形态(电镜×1 000)Fig.1 The morphology of traditional dentin surface (electron microscopy×1 000)

Er：YAG激光去腐：去腐后表面形态如图2所示；
牙本质表面较粗糙呈断层状，但未见明显的玷污层，可见大部分牙本质小管开放。

图2 Er：YAG激光去腐牙本质表面 形态(电镜×1 000)Fig.2 The morphology of Er:YAG laser dentin surface (electron microscopy×1 000)

Carisolv凝胶去腐：去腐后表面形态如图3所示；
牙本质表面粗糙并可见一薄层玷污层，其中一部分牙本质小管暴露；
一部分牙本质小管内可见大量碎屑。

图3 Carisolv凝胶去腐牙本质 表面形态(电镜×1 000)Fig.3 The morphology of Carisolv gel deodontin surface (electron microscopy×1 000)

2.2 清洁度及微拉伸粘接强度测试

根据玷污层3级分类法标准，3种去腐方式的清洁度如图4所示；
Er：YAG激光组优于Carisolv凝胶组优于传统涡轮组。

图4 3种去腐方式清洁度对比Fig.4 Comparison of cleanliness of three caries removal methods

微拉伸粘接强度测试结果如图5所示。

图5 3种去腐方式粘接强度对比Fig.5 Comparison of bonding strength of three caries removal methods

从图5可以看出，3组的粘接强度平均值分别为：传统组(22.66±1.94)MPa，Carisolv凝胶组(23.35±1.91)MPa和Er：YAG激光组(25.49±2.06)MPa。由此可知，3组粘接强度大小顺序依次为：Er：YAG激光组、Carisolv凝胶化学组、传统涡轮组。

3种去腐方法牙体预备后清洁指标和粘接强度的多重比较结果如表1所示。

表1 3种方法牙体预备后清洁指标 和粘接强度的多重比较Tab.1 Multiple comparisons of cleaning index and bond strength after tooth preparation by three methods

由表1可知，Carisolv凝胶组和传统涡轮组的粘接强度相比不具有显著性(P>0.05)；
其余均具有显著性(P<0.05)。

3.1 玷污层对粘接强度的影响

随着粘接技术的发展，自酸蚀粘结剂因操作方便无刺激而被广泛应用于临床[11]。目前最常用的自酸蚀粘接剂为3M Single bondTM Universal第八代通用性粘结剂，自酸蚀系统将偶联剂和酸性功能成分混合在一起，因其没有酸蚀、冲洗步骤所以无法去除牙齿表面的玷污层[12-13]；
而多项研究表明[7,14]，牙齿去腐后的玷污层会阻碍自酸蚀粘接系统中酸性单体的渗透，影响树脂突进入牙本质小管，而降低粘接强度，同时玷污层内的微生物也可能导致后期形成继发龋和对牙髓造成刺激。所以，玷污层对于树脂充填来说是一个非常重要的影响因素。而不同的去腐方式决定了玷污层的厚度及形态，通过实验可以看到传统涡轮去腐后牙本质表面产生较厚且不规则的玷污层，几乎将牙本质小管全部覆盖，而Er：YAG激光和Carisolv凝胶化学机械法去腐后牙本质表面较干净几乎很少看到玷污层，且牙本质小管大多开放。

3.2 不同去腐方式综合对比

Er：YAG激光是目前临床较常用的一种微创技术[15]，其释放出的中红外激光的波长接近羟基磷灰石(2 800 nm)和水(3 000 nm)的最强吸收峰。所以，当Er：YAG激光照射于牙齿表面时快速的被水分子和羟基磷灰石的羟基吸收，而使照射部位温度升高，内部水汽化膨胀，压力瞬间增大，产生爆破使牙体组织破碎，从而形成一种类酸蚀的牙体表面[16]。正如实验1中扫描电镜所看到的：大部分牙本质小管开放，牙本质表面未见明显的玷污层。这种表面如同酸蚀过的牙本质表面，开放的牙本质小管有利于粘结剂渗入，增强牙本质的粘接强度，有研究发现，Er：YAG激光去腐后的粘接强度高于传统牙钻[17]，这与本实验的结果相一致。Carisolv凝胶化学去腐法是一种精确去腐的微创去腐技术。目前临床常用的Carisolv凝胶主要为伢典III代，其成分为氯氨T、木瓜蛋白酶、氨基酸等，氯氨T包含的氯和氨具有消毒杀菌的作用，通过释放出次氯酸钠选择性地分解龋坏牙本质的胶原蛋白，木瓜蛋白酶降解龋坏胶原纤维，溶解坏死细胞，而对于未脱矿的饱和胶原纤维无作用，保留了可再矿化层，对于近髓的龋坏可以减少露髓的风险。所以Carisolv凝胶可以精准的定位感染的牙本质，避免伤害健康的牙体组织[18]，并且去腐后可以降低牙齿组织的细菌浓度[19]。还有研究发现，Carisolv凝胶联合配套器械去龋后形成的表面凹凸不平，增强了牙本质的粘接力，减少了树脂脱落的概率[8]。还有研究证明，Carisolv凝胶可清除大部分玷污层，增强材料与牙体间的粘接力[20]。从实验可以看到，Carisolv凝胶组和传统涡轮组的粘接强度差异不具有显著性(P>0.05)，Carisolv凝胶去腐后的粘接强度可以达到传统去腐的粘接强度，但与Er：YAG激光去腐相比，粘接强度仍然具有显著性差异，它与清洁度的结果呈正相关。所以，不同去腐方式对玷污层去除的程度直接影响到了粘接强度。

Er：YAG激光去腐后的粘接强度高于传统牙钻。Carisolv凝胶去腐后的粘接强度低于Er：YAG激光，但是Carisolv凝胶去腐可以达到传统去腐的粘接强度，而且Carisolv凝胶去腐相对于传统去腐和Er：YAG激光去腐来说，更温和，更安静轻柔，也更容易减低患者的恐惧感和不适感。Er：YAG激光去腐和Carisolv凝胶去腐作为近几年兴起的去腐技术，各自具有不同的优缺点，但是这两者相对于传统去腐技术来说更安全，也更容易被牙科畏惧着患者所接受，所以，Er：YAG激光和Carisolv凝胶值得作为微创去腐技术在临床推广。

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