董 梅，顾云娜，李兴勤，熊 路，胡 伟，伍云松

(昆明市第一人民医院血液净化中心，云南 昆明 650224)

肾移植（renal transplantation）是终末期肾病的主要治疗手段之一，而高度致敏受者由于体内预存抗HLA 抗体和致敏淋巴细胞，难以找到人类白细胞抗原相容的供肾，导致高致敏患者接受肾移植的机会大大减少。同时，术前群体反应性抗体滴度越高，术后发生严重排斥反应的危险性越大。因此群体反应性抗体阳性者移植物长期存活率显著低于群体反应性抗体（panel reactive antibodies，PRA）阴性者。PRA＞10%的患者移植肾的丢失概率是PRA＜10%的3 倍，而PRA＞40%则预示超急性排斥反应的发生，PRA＞80%一度公认为移植禁区[1]。高致敏患者体内抗体长期维持高水平并难以清除，故致敏受者的脱敏治疗成为移植领域的难点问题。通过脱敏治疗清除预存抗体、阻断新生抗体和保护靶器官，可以为致敏患者带来更多的移植机会，移植后延长生存时间，提高生活质量。因此，移植前设法减少或清除患者体内抗HLA 抗体是此类高PRA 患者肾移植成功的关键。蛋白A 免疫吸附是近年来新兴的血液净化技术，能够高选择性地清除体内的致敏物质，降低PRA 阳性率，可以预防和减轻肾移植术后排斥反应[2-4]，且在美国血浆净化协会（ASFA）诊疗指南中明确推荐其为用于肾移植术前脱敏和术后抗排斥反应的血液净化疗法[5]。本研究对致敏受者采用蛋白A 免疫吸附联合小剂量免疫抑制剂清除体内预存的抗HLA 抗体，分析其清除效果及安全性，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2017 年5 月-2018 年10 月昆明市第一人民医院收治的拟行肾移植致敏患者7 例为研究对象。其中男5 例，女2 例；
年龄28～57 岁；
6 例为2 次移植，1 例为首次移植，其中1 例有生育史。纳入标准：移植前均行血液透析治疗1～6 年，2～3 次/周；
受试者PRA＞40%。排除标准：感染、系统炎症性疾病、糖尿病、肿瘤，近3 个月内输血及免疫抑制剂治疗史。本研究经医院医学伦理委员会批准，受者及直系亲属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有受者均接受蛋白A 免疫吸附治疗3～5 次，隔日治疗1 次。利用NCU-18（尼普洛株式会社）血液净化机，膜式血浆分离器（OP-08W，旭化成医疗器械有限公司），蛋白A 免疫吸附柱（康碧尔○R，KC IA08，广州康盛生物科技股份有限公司）完成治疗。建立体外循环后，低分子肝素抗凝，体外循环下全血以100～120 ml/min 速度流经血浆分离器，分离出的血浆再以30～40 ml/min 的速度流经葡萄球菌蛋白A 免疫吸附柱进行吸附，单个循环吸附时间为15～20 min，吸附血浆量450～600 ml。吸附完成后用生理盐水将吸附柱内血浆回输入体内；
回浆完成后再用柠檬酸洗脱液洗脱（流速50～70 ml/min），吸附柱内pH 值降至2.8～3.0 时，蛋白A 与所结合的抗体解离，抗体被洗脱清除；
再用磷酸缓冲液冲洗吸附柱（流速50～70 ml/min），使柱内pH 值恢复到6.4～7.0时，蛋白A 又恢复吸附能力，然后生理盐水二次预冲（流速50～70 ml/min）3 min，完成吸附柱再生。二次预冲结束后开始下一循环吸附，通过控制吸附柱的吸附、再生，实现“吸附-洗脱-平衡-二次预冲”4个步骤组成的吸附循环，每次6～10 个循环，每次吸附治疗血浆3600～6000 ml[3，6]。吸附过程中如出现严重过敏、心律失常、休克等不良反应则终止治疗。

患者在免疫吸附开始前1 周开始口服吗替麦考酚酯分散片（杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20052083，规格：0.25 g×40 片）0.75 g，2 次/d；
他克莫司（安斯泰来制药<中国>有限公司,国药准字J20090141，规格：0.5 mg×50 粒）1.5 mg，2次/d。免疫吸附治疗后，若免疫球蛋白IgG＜7.1 g/L 则静注人免疫球蛋白（山西康宝生物制品股份有限公司，国药准字S19994004，规格：50 ml∶2.5 g）10 g，免疫吸附治疗结束后为预防抗体再次升高，予长期服用上述剂量免疫抑制剂。

1.3 观察指标 所有患者均在蛋白A 免疫吸附初次治疗前和每次治疗后留血标本测定PRA，HLA 抗体滴度和血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体（C3、C4）。采用酶联免疫试验（ELISA）检测群体反应性抗体（PRA）。Luminex 技术检测抗HLA 抗体滴度，检测结果采用MFI 表示。MFI 参考范围：＜1000为阴性；
1000～4000 为弱阳性；
4001～10 000 为中阳性；
＞10 000 为强阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理，计数资料以（P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 治疗前后免疫球蛋白及补体变化比较 治疗后免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 及补体C3、C4低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后免疫球蛋白及补体变化情况（）

表1 治疗前后免疫球蛋白及补体变化情况（）

2.2 治疗前后免PRA 变化比较 治疗后、随访1 个月PRA-Ⅰ类抗体低于治疗前，且随访1 个月PRA-Ⅰ类抗体低于治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05），而治疗前后及随访1 个月PRA-Ⅱ类抗体比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 治疗前后群体反应性抗体变化情况（,%）

表2 治疗前后群体反应性抗体变化情况（,%）

2.3 治疗前后HLA 抗体MFI 值变化比较 患者1 进行了4 次免疫吸附治疗，治疗后HLA-Ⅰ类抗体MFI 值低于治疗前，差异有统计学意义P＜0.05）；
随访半个月后HLA-Ⅰ类抗体MFI 值低于治疗前，差异有统计学意义（=5.293，P＜0.05），而HLA-Ⅱ类抗体与治疗前比较，差异无统计学意义（=-0.269，P＞0.05），见表3。

表3 治疗前后HLA 抗体MFI 值比较（）

表3 治疗前后HLA 抗体MFI 值比较（）

注：（-）为阴性；
/为未检测

2.4 不良反应观察 7 例受者共接受27 例次蛋白A免疫吸附治疗，吸附过程顺利，无不适主诉，未发生过敏、感染等不良反应，生命征平稳。

据美国器官共享联合网（United States Organ Sharing Network，UNOS）统计[4]，影响移植肾长期存活的因素按程度排序依次是PRA、HLA-B 及HLADR 抗原的错配、移植次数、移植前输血、供者年龄及种族差异。研究表明[7]，PRA 与移植物存活和各种排斥反应密切相关，同时PRA 水平高的患者术后发生急性排斥和慢性排斥的风险越高，可见对于术前高PRA 的患者，设法减少或清除体内预存抗HLA抗体意味着增加移植机会，缩短等待时间，减少术后排斥反应及移植物失功。

移植前设法减少或清除患者体内预存的抗HLA 抗体是此类高PRA 患者肾移植成功的关键。临床常用的脱敏手段有药物的免疫调节和血液净化。研究表明[8]，使用免疫调节药物可减少、阻断新的抗体生成并保护靶器官。血液净化方式主要是清除血循环中抗体，包括血浆置换和免疫吸附等手段，可以快速清除体内预存致敏抗体，在短期内显著降低致敏患者体内的抗体水平，但不能阻止抗体的重新生成，常与其他脱敏手段或药物联合应用[9]。血浆置换的缺点在于需要大量的血浆、白蛋白，在血制品紧张的医疗环境下，极大限制其临床治疗的时效性；
会丢失血浆中大量生理成分（凝血因子、蛋白类成分、有益抗体）；
非选择性清除抗体，导致患者免疫力低下，加上移植术后使用免疫抑制剂，增加感染机会。免疫吸附疗法则是利用免疫学原理或物理化学原理，通过吸附剂选择性地吸附并清除血液中的抗体，其优势在于不用弃去原有血浆，且无需补充外源性血浆，允许一次性进行更大血浆容量的治疗，并避免了血浆中凝血因子、纤维蛋白原等有益成分的损失以及血浆输注可能存在的风险；
对正常血浆成分影响极微，不影响同时进行的药物治疗；
避免了人体正常成份丢失，出现术中/术后低血压、感染等并发症，同时不影响药物治疗的时机。IA 具有高度的选择性[10]，对IgG 具有高亲和力，对于IgM 和IgA 亲和力可变。也有研究报道[11-13]，蛋白A 免疫吸附对于对于免疫球蛋白IgG1、IgG2、IgG4清除效率明显高于IgG3。

本研究使用的蛋白A 免疫吸附柱，其配基基因重组葡萄球菌蛋白A 与血浆中致病性抗体是一种可逆的pH 敏感的结合，能够循环吸附致敏抗体。免疫吸附的1 次治疗进行多个循环，在2 个循环的中间，吸附柱再生过程中，一部分体液抗体会转移到血管内在下一次循环中被清除，故免疫吸附既可以去除血液中抗体又可以去除体液抗体，故蛋白A 免疫吸附克服了抗体在体内的重新分布，致敏抗体清除率优于血浆置换。Belàk M 等[14]研究指出，87%的预存抗体可以通过单次2.5 个血浆容量的治疗被清除。有研究显示[15]，单次的蛋白A 免疫吸附对IgG 的选择性明显高于连续3 次的血浆置换，而后者引起的FIB 的下降明显高于前者，且免疫吸附可使淋巴毒由阳性转为阴性，对补体C3、C4也有吸附能力。因此，本研究选择了蛋白A 免疫吸附疗法来清除围手术期患者体内预存的HLA 抗体。

免疫吸附只是清除了受者外周血中预存的致敏抗体，对受者体内合成和分泌抗体的免疫致敏细胞和免疫记忆细胞并未清除，若再次受到相同抗原刺激，可再次发生免疫应答。因此，本研究在免疫吸附清除抗体的同时联合免疫抑制药物治疗，结果发现治疗后PRA 和IgG 水平下降明显，同时IgM、IgA 和C3、C4水平亦较治疗前降低；
治疗结束后1 月内随访PRA 水平无明显反弹。经过多次蛋白A 免疫吸附联合小剂量免疫抑制剂治疗，创造了一个低群体反应性抗体的“窗口”期。其中，1 例患者成功进行了肾移植手术。由于DBD/DCD 供肾时间的不确定性，导致高致敏受者脱敏治疗的准备时间不充分。当抗体滴度过高时往往需要多次血液净化联合大剂量免疫调节药物来治疗。有限的时间内若抗体水平下降不满意，有可能让致敏受者错失移植机会。因此，临床上通过制定合理脱敏方案，尽可能为致敏患者争取一个相对长的低群体反应性抗体“窗口”期，可以为此类患者赢得更多的肾移植机会。但长期的免疫抑制方案的利弊尚需更深入的研究来探索。

本研究选择了蛋白A 免疫吸附疗法来清除围手术期患者体内预存的DSA。经过多次蛋白A 免疫吸附治疗，创造了一个交叉配型阴性，低群体反应性抗体的“窗口”时间。本研究纳入7 例高致敏患者共接受27 例次蛋白A 免疫吸附治疗，治疗后PRA 和IgG 水平下降明显，且随访1 个月与治疗前PRA 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
1 例患者随访1 个月HLA 抗体持续阴性，于2 个月后成功进行肾移植手术；
其余患者进入一直等待期，有4 例患者经过蛋白免疫吸附治疗，HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ的MFI 值治疗前后变化不明显，可能与患者依从性有关，针对以上现象，需要进行更多大样本、多中心深入研究。此外，本研究发现采用蛋白A 免疫吸附可迅速降低PRA水平，其对HLA-Ⅰ类抗体的清除效果优于HLA-Ⅱ类抗体。当然，并非对HLA-Ⅱ类抗体清除效果不佳，其原因原因很可能是Ⅱ类抗体的MFI 值普遍更高，更容易达到饱和状态，尤其是HLA-DQ 抗体[16]。有研究用滴定法测定抗HLA 抗体，结果也显示血浆置换对HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ类的清除效果没有区别[17]。因此，免疫吸附对于抗体清除效果的差异可能与下列因素相关：抗体亚型、滴度，吸附次数，免疫调节药物（种类、剂量、给药时机）。当HLA-Ⅱ类抗体被清除后，同时免疫抑制不充分，负反馈抑制被解除导致新生抗体速度超过了清除速度，表现出检验值不下降。针对以上疑问亟需更多大样本、多中心的深入研究。

因此，对于高致敏受者处理可参考以下原则[18-21]：①肾移植手术前期采用蛋白A 免疫吸附降低PRA水平，快速清除预存HLA 抗体，并联合免疫调节剂抑制/阻断HLA 抗体产生；
②避免供体具有致敏抗体的靶抗原；
③选择CDC 阴性的供者；
④在CDC 阴性的前提下，寻找HLA 匹配的供肾；
⑤配合完善的免疫抑制方案的同时，术后监测PRA、DSA，必要时予蛋白A 免疫吸附治疗预防急性排斥反应。

综上所述，蛋白A 免疫吸附可以有效降低PRA水平，且具有良好的安全性。

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