林凤彬 路平 宋云河 高新博 张英哲 聂昕 彭钰莹 黎晓燕 朱小敏 张恒丽 张懿 谢琳 唐广贤 唐莉 范肃洁 张秀兰

1中山大学中山眼科中心 眼科学国家重点实验室 广东省眼科视觉科学重点实验室 广东省眼部疾病临床研究中心，广州 510060；
2邯郸市眼科医院(邯郸市第三医院)，邯郸 056001；
3重庆市人民医院眼科，重庆 401120；
4重庆医科大学附属第三医院眼科，重庆 401120；
5石家庄市人民医院眼科，石家庄 050000；
6四川大学华西医院眼科，成都 610041

青光眼是全球主要的不可逆性致盲眼病，其致盲患者中约50%是原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)。中国目前约有1 010万PACG患者，约占全球发病人数的50%[1-2]。手术是PACG治疗的一线方案，根据是否合并白内障，早期PACG首选虹膜周边切除术(surgical peripheral iridectomy，SPI)或超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术(phacoemulsification with intraocular lens implantation，PEI)，中晚期PACG首选小梁切除术或PEI联合小梁切除术[3-4]。但小梁切除术存在创口较大、浅前房、恶性青光眼以及滤过泡相关并发症等可能，且术后需要长期的精细处理[5]。因此，临床工作中对于一些特殊情况，如年轻、具有恶性青光眼特征的PACG患者，既往通常采用SPI联合术后降眼压药物替代治疗[6-8]。微创青光眼手术(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)近年来在临床上广泛应用，其在治疗闭角型青光眼中的作用也逐渐突显，常见于各种形式的房角切开术(goniotomy，GT)[9-26]。研究证实，在治疗合并白内障的中晚期PACG患者时，PEI联合房角分离术(goniosynechialysis，GSL)及GT表现出良好的疗效[16-17,22-24]。但对于没有白内障手术指征的中晚期PACG，透明晶状体摘出仍存在一定的争议[3-4]。因此，对于这一类型中晚期PACG的治疗，可否通过SPI联合GSL+GT来达到PEI联合GSL+GT治疗合并白内障的中晚期PACG的降眼压效果，并同时减少单纯SPI治疗高危PACG术后青光眼药物的使用，目前仍缺乏相关研究证据。本研究拟评估SPI+GSL+GT治疗合并透明晶状体或无明显白内障手术指征的中晚期PACG患者的有效性及安全性，以期为这类患者手术方案的选择提供参考。

1.1 一般资料

采用前瞻性多中心系列病例观察研究，收集2021年8月至2022年1月于中山大学中山眼科中心、邯郸市眼科医院、石家庄市人民医院、四川大学华西医院及重庆医科大学附属第三医院确诊为中晚期PACG并行SPI+GSL+GT治疗的患者27例35眼。其中男11例，女16例；
年龄30～76岁，平均(56.48±13.56)岁；
中期(进展期)PACG 14眼(占40%)，晚期PACG 21眼(占60%)；
原发性急性闭角型青光眼(慢性期、绝对期)8眼(占22.86%)，原发性慢性闭角型青光眼(中期、晚期)27眼(占77.14%)；
随访6～11个月，平均9(7，10)个月。术眼术前眼轴长度为(22.33±0.92)mm，视野平均缺损(mean deviation，MD)值为(-18.62±5.88)dB，杯盘比为0.85±0.09，房角粘连范围为240(210，345)°。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope，UBM)(法国AVISO公司)图像分析房角关闭机制，其中单纯瞳孔阻滞型18眼，单纯非瞳孔阻滞型3眼，混合机制型14眼。受试者纳入标准：(1)年龄30～80岁，性别不限。(2)符合中晚期PACG诊断标准(符合①、②、③或①、②、④)[27-28]：①房角镜下周边虹膜前粘连形成，覆盖小梁网范围>180°，且覆盖鼻侧或下方房角120°；
②无论是否使用降眼压药物，眼压>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；
③具有明显的青光眼性视神经病变(杯盘比≥0.7，或双眼杯盘比差值>0.2，或颞上、颞下方盘沿宽度<0.1个视盘垂直径)；
④由可靠的Humphrey视野计检查(SITA-Standard 24-2或30-2模式)诊断的青光眼性视野缺损，如旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓形缺损等；
MD值≤-12 dB。(3)无明显白内障，或经医师评估不需要进行晶状体摘出者。(4)患者自愿参加本研究并同意按照研究计划进行随访。排除标准：(1)有眼内手术史或眼部外伤史(包括眼部激光手术史)；
(2)合并其他类型的青光眼，如原发性开角型青光眼、各种类型继发性青光眼(继发性闭角型青光眼、激素性青光眼、房角后退继发性青光眼、新生血管性青光眼、炎症继发性青光眼、真性小眼球、假性剥脱综合征等)；
(3)长期局部或全身使用糖皮质激素或合并严重全身系统性疾病；
(4)孕妇或哺乳期妇女。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案经中山大学中山眼科中心伦理委员会批准(批文号：2021KYPJ177)，并在伦理委员会监督下开展试验。所有患者均了解本研究目的和方法并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1眼科检查 患者入组前均详细采集全身情况、病史及用药情况，并接受完整的眼科专科检查，包括裂隙灯显微镜(BQ-900，瑞士Haag-Streit公司)、房角镜(美国Ocular公司)、Goldmann压平眼压计(AT900型，瑞士Haag-Streit公司)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)(ETDRS视力表，美国Precision Vision公司)、眼球生物学测量(IOLMaster 700，德国Carl Zeiss公司)、UBM检查和Humphrey视野计(Humphrey Field Analyzer 3，德国Carl Zeiss公司)检查。

1.2.2手术方法 采用表面麻醉或全身麻醉，麻醉方式由术前评估决定。术前常规采用质量分数1%～2%毛果芸香碱点眼以缩瞳。麻醉后常规消毒铺巾，开睑器开睑。6-0丝线缝针固定上方透明角膜(可选择)。手术操作部位有2种推荐：(1)在患者的鼻上方行SPI，在颞上方作切口行房角粘连分离和房角切开，适用于右眼手术；
(2)在患者鼻上方行SPI，在颞侧作切口行房角粘连分离和房角切开，适用于左、右眼手术。以第2种手术操作方式为例，在鼻上方沿角膜缘做长度约2 mm的结膜切口，止血器止血后做角膜缘全层切口，轻压后唇使周边虹膜组织疝出角膜切口，显微无齿镊夹取虹膜组织，角膜剪剪除全层虹膜组织，大小约1.5 mm×1.5 mm，结膜烧灼粘合。用2.2 mm隧道刀在颞侧做合适的透明角膜切口，前房内注入卡巴胆碱注射液缩瞳，再注入黏弹剂加深前房。调整患者头位向术眼鼻侧倾斜30°～40°，调整手术显微镜向术眼颞侧倾斜30°～40°，以便术者能看清鼻侧前房角结构。在角膜表面涂布黏弹剂。在房角镜辅助下，用大劈核钩从透明角膜切口进入鼻侧房角并开始轻压虹膜根部，分离粘连房角，以见到下2/3功能小梁网及巩膜嵴。将房角切开刀(tanito microhook，TMH；
谷户钩)经透明角膜切口进入前房内；
在房角镜辅助下，切开小梁网及Schlemm管内壁约120°范围。I/A清除前房内黏弹剂及可能的前房出血。水密角膜切口，平衡盐溶液形成前房。妥布霉素地塞米松眼膏、1%～2%毛果芸香碱眼膏涂眼，眼垫包眼(视频1)。

1.2.3术后处理 术后局部使用质量分数1%醋酸泼尼松龙滴眼液(4次/d)点眼及妥布霉素地塞米松眼膏(1次/睡前)涂眼，连续使用7 d；
之后换用非甾体类抗炎滴眼液(4次/d)点眼，连续使用21 d。自术后起连续使用1%毛果芸香碱滴眼液点眼28 d。术后局部用药期间，如果患者眼压升高考虑为糖皮质激素诱发，则立即停用糖皮质激素类药物并换用非甾体类抗炎滴眼液；
如果术后出现浅前房，则立即停用1%毛果芸香碱滴眼液。

1.2.4术后随访及评估指标 术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月及12个月进行随访评估，采集末次随访数据纳入分析。术后随访指标包括末次随访眼压、视力、抗青光眼药物使用数量、并发症等情况，记录裂隙灯显微镜及眼底检查结果和再次手术情况。手术成功判定标准参考微创手术用于闭角型青光眼的研究[16,23]：(1)完全成功 不用任何抗青光眼药物的条件下眼压控制在5～18 mmHg，且术后眼压较基线眼压下降20%，无威胁视力的并发症，无需接受额外的抗青光眼手术，无光感丢失；
(2)条件成功 用抗青光眼药物的条件下达到完全成功的标准；
(3)失败 眼压<5 mmHg，或在使用抗青光眼药物的条件下>18 mmHg，需接受额外的抗青光眼手术，或合并光感丢失。

表1 手术前后眼压、抗青光眼药物使用数量及BCVA比较Table 1 Comparison of intraocular pressure,number of anti-glaucoma medicationsand BCVA between before and after operation时间眼数眼压(x±s,mmHg)a抗青光眼药物使用数量[M(Q1,Q3),种]bBCVA[M(Q1,Q3)]b术前3530.83±8.872(0,3)0.80(0.63,1.00)术后6个月3515.69±3.700(0,1)0.80(0.60,1.00)t/Z值8.588-3.659-0.283P值<0.001<0.0010.777 注:(a:配对t检验;b:Wilcoxon符号秩检验) BCVA:最佳矫正视力 1 mmHg=0.133 kPa Note:(a:Paired t-test;b:Wilcoxon signed rank test) BCVA:best corrected visual acuity 1 mmHg=0.133 kPa

1.3 统计学方法

2.1 手术前后眼压、抗青光眼药物使用数量及BCVA比较

所有术眼均顺利完成SPI+GSL+GT。术眼术后6个月眼压较术前明显降低，差异有统计学意义(t=8.588,P<0.001)；
眼压平均降低13.00(8.00，21.00)mmHg，降幅为44.00%(34.78%，60.00%)。术眼术后用抗青光眼药物的数量较术前明显减少，差异有统计学意义(Z=-3.659,P<0.001)。与术前BCVA比较，术眼术后BCVA无明显变化，手术前后BCVA差异无统计学意义(Z=-0.283,P=0.777)(表1)。

2.2 手术成功率及手术并发症

手术完全成功率为62.86%(22/35)，条件成功率为91.43%(32/35)，失败率为8.57%(3/35)，3例失败患者均为单纯非瞳孔阻滞型(表2)。术后主要并发症包括前房积血(6/35)、一过性眼压升高(3/35)和术后浅前房(4/35，均为1级浅前房)。其中6例前房积血均在术后2～3 d完全吸收；
3例一过性眼压升高眼中，1例在前房积血吸收后、2例在停用糖皮质激素滴眼液后，眼压均降至正常水平；
4例术后浅前房(3例单纯非瞳孔阻滞型和1例混合机制)均在停用缩瞳药物后前房恢复正常；
未见威胁视力的并发症，如恶性青光眼等的发生，所有术眼均无需二次手术。

表2 手术效果评价Table 2 Evaluation of surgical effect手术效果评价眼数(比例,%)房角关闭机制完全成功22(62.86)单纯瞳孔阻滞型(18眼)+混合机制型(4眼)条件成功32(91.43)单纯瞳孔阻滞型(18眼)+混合机制型(14眼)失败3(8.57)单纯非瞳孔阻滞型(3眼)

本研究首次报道了SPI+GSL+GT治疗中晚期PACG的多中心病例观察结果，手术成功率达91%以上，未见严重并发症，表明SPI+GSL+GT是治疗中晚期PACG一种安全、有效的手术方式。

MIGS是近年来发展的抗青光眼手术类型，其核心理念为用更精细的器械、以最小的创伤进行手术。虽然MIGS最初用于原发性开角型青光眼的治疗[9-12]，但GT联合PEI+GSL在PACG治疗中的作用也陆续报道[13-17,19-24]。GT包括Kahook Dual Blade内路120°小梁网切除术、Tanito Microhook内路120°～240°小梁切开术、房角镜及微导管辅助的360°小梁切开术[19-22,29]。基于合并白内障的PACG的发病机制，若联合PEI，PACG患者的浅前房可以消除或改善，为MIGS手术的实施提供了空间。GSL可以分离前粘连的虹膜，重新开放房角，GT则进一步切开病变小梁网组织，有利于房水外流，从而降低眼压[22]。对于没有白内障手术指征的患者，透明晶状体是否摘出仍存在一定的争议[3-4]。因此，这类患者可以通过SPI解除瞳孔阻滞，沟通前后房，达到相当于PEI加深前房的作用。本研究35眼均顺利完成手术，先行SPI沟通前后房，然后通过前房注入黏弹剂获得足够的操作空间；
房角镜直视下，GSL及GT操作简单快捷，大劈核钩可使前粘连的虹膜剥离后退，清晰暴露巩膜嵴和小梁网，小梁切开刀进入Schlemm管腔进行房角切开是很容易的。

本研究中患者术后6个月眼压较术前明显降低，降幅为44%，且抗青光眼药物使用数量也较术前明显减少，手术总体成功率达91%以上，说明SPI+GSL+GT可以有效治疗无白内障手术指征的中晚期PACG，达到PEI+GSL+GT治疗合并白内障的PACG及SPI联合药物治疗高危PACG患者相似的效果。需要注意的是，本研究中术后6个月用药情况下眼压仍不能控制的患者，房角关闭机制均为单纯非瞳孔阻滞型。结合既往研究提示，单纯非瞳孔阻滞型患者行激光SPI术后房角粘连仍继续发展[30]。因此，对于这一类型患者是否选择该联合手术方式仍需谨慎对待，未来需要更大样本量的研究来进一步验证。但从另一方面，该手术方式针对的是透明晶状体患者和滤过手术后恶性青光眼风险高的患者，结合MIGS简单易行的特性，可以作为姑息手术延后滤过手术时机，从而大大降低青光眼手术的风险。

相比传统的小梁切除术后发生浅前房、持续低眼压及恶性青光眼等[5]，本研究的联合手术方式是安全的，术后主要并发症仅为前房积血、一过性眼压升高和术后浅前房。前房积血主要与房角切开有关，术后2～3 d均完全吸收。一过性眼压升高者，1例在前房积血吸收后眼压降至正常水平，可能与积血堵塞房角引起眼压升高有关；
2例将糖皮质激素滴眼液更换为非甾体类抗炎滴眼液后眼压均降至正常，可能与糖皮质激素滴眼液引起激素性青光眼有关，因此也提示糖皮质激素对切开后的房角以及集合管、房水静脉等远端房水通路可能产生影响，造成房水外流阻力增加[31-33]。我们在临床工作中及既往研究中均观察到，儿童、年轻患者及高度近视患者术后出现糖皮质激素相关一过性眼压升高更多见[33-34]，考虑与小梁网发育程度及结缔组织改变有关，但其机制还有待进一步研究。术后浅前房者及时停用缩瞳药物后前房均加深，考虑可能与缩瞳药物诱发恶性青光眼有关；
4例术后浅前房患者中有3例为单纯非瞳孔阻滞型，1例为混合机制型，提示单纯非瞳孔阻滞型患者术后可能需要慎用缩瞳药物。

综上所述，本研究通过前瞻性观察研究证实SPI+GSL+GT治疗中晚期PACG安全、有效，为MIGS手术治疗PACG提供了新的选择和视角。本研究为观察性研究，缺乏随机对比的数据验证该手术方式相对于传统手术治疗中晚期PACG的优势，目前SPI+GSL+GT与小梁切除术治疗中晚期PACG的随机对照试验正在进行[35](Clinicaltrials,gov：NCT05163951)，未来将为PACG治疗方案的选择提供更高质量的依据。本研究样本量较小，随访时间较短，仍需要更大样本量、更长时间的随访以评估其长期效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明张秀兰、范肃洁：参与研究选题、研究设计、研究实施、论文修改及定稿；
林凤彬、路平：参与研究资料整理、收集和分析/解释数据、论文撰写及修改；
宋云河、高新博、张英哲、聂昕、彭钰莹、黎晓燕、朱小敏、张恒丽、张懿、谢琳、唐广贤、唐莉：参与患者随访、数据采集、数据整理和分析

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