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(1.江苏省启东市人民医院/启东肝癌防治研究所/南通大学附属启东医院药剂科，江苏 南通 226200；
2.江苏省启东市人民医院/启东肝癌防治研究所/南通大学附属启东医院康复科，江苏 南通 226200)

近年来人口老龄化趋势加重，卒中发病率也随之增长，其具有较高病死率、致残率、复发率的特点，严重威胁患者生命安全[1]。据报道，约80%的卒中患者会出现肢体痉挛[2]。肢体痉挛会导致关节强直、僵硬、疼痛、关节畸形等，严重影响卒中后患者进行正常康复训练。如何有效减轻卒中后患者肢体痉挛程度、提高患者日常生活能力已成为临床治疗的重点。药物治疗、物理治疗、肉毒素注射、康复疗法等均为临床治疗痉挛常见手段，但其各有局限性，如长期口服药物治疗增加副作用、常规物理治疗效果维持性差、肉毒毒素注射价格昂贵且需反复注射、康复疗法受依从性限制影响等[3-4]，因此临床多进行综合化治疗，以进一步提高疗效。

针灸是治疗卒中后肢体痉挛的有效手段之一，大量研究表明，针灸能通过经络刺激，改善供血情况，促进神经元恢复，减轻痉挛，提高日常生活能力[5-6]。而温针灸则兼具针刺、艾灸双重作用，既能疏通经络气血，又能温通温补。研究发现，体外冲击波能促进骨形成，缓解肌肉功能障碍及肌骨系统疼痛[7]。最近也有文献指出，其能改善运动神经元损伤患者痉挛状态[8-9]。我们在康复训练基础上，采用温针灸联合体外冲击波疗法治疗卒中后肢体痉挛患者38例，并与温针灸治疗38例、体外冲击波疗法治疗38例对照，观察临床疗效及对日常功能的影响，结果如下。

1.1 一般资料 选择2018年3月至2021年7月我院内科住院治疗的卒中后肢体痉挛患者114例，按照随机数字表法分为3组，每组38例。3组性别、年龄、病程、入组时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、合并症、偏瘫侧、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 符合卒中相关诊断标准[10-11]，经MRI或CT检查确诊。

1.2.2 纳入标准 ①符合卒中诊断标准；
②年龄≤80岁；
③神志清楚、无明显认知障碍者；
④偏瘫侧存在上下肢痉挛者；
⑤患者及家属自愿签署知情同意书；
⑥改良Ashworth量表(MAS)[12]分级为Ⅱ～Ⅲ级者；
⑦首次发病，病程<3个月，生命体征平稳，存在肢体偏瘫者；
⑧肢体偏瘫分期[13]为Ⅱ～Ⅳ期者。

1.2.3 排除标准 ①曾接受过肢体手术治疗或抗痉挛治疗者；
②合并严重心血管疾病、血液疾病、肿瘤、糖尿病、风湿性疾病及其他原因所致周围神经病变者；
③伴有周围神经病变者；
④关节挛缩者；
⑤偏瘫侧出现感染或皮肤破溃者；
⑥精神疾病者；
⑦严重语言交流障碍者。

1.2.4 剔除标准 ①入组后发现不符合上述纳入标准者；
②依从性差，未按规定进行康复训练、复查及入院治疗，影响治疗及效果评定者；
③私自加用或停用或加减基础药物者；
④治疗期间自愿退出研究者；
⑤治疗期间出现意外情况或严重并发症，无法继续治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 康复训练综合疗法 所有患者入院后均给予临床基础治疗，包括脑神经营养、控制血压血糖及出血或梗死对症治疗等。同时均进行常规康复训练：包括关节活动度训练、日常生活活动能力训练、良肢位摆放、神经肌肉促进技术等，每次40 min，每日1次，连续治疗2个月。良肢位摆放：上肢外展，伸肘，外旋，前臂旋后，伸腕和指，拇指外展。下肢使下肢髋、脚趾、膝关节处于伸展位，避免膝过伸或踝背屈。2 h翻身1次，仰卧位、侧卧位交替进行。关节活动度训练：治疗师缓慢进行被动屈伸、抬腿、抬臂、伸展、摆动训练，每个动作每次保持20～30 s，放松30 s后反复5～10次。神经肌肉促进技术：采用Bobath技术抗痉挛手法，缓慢牵拉紧张的肌肉，直到肌肉放松；
采用Rood技术，以中等力量拍打痉挛肌肉拮抗肌，并以中温刺激缓解痉挛，使其增强力量以抵抗痉挛。每次10～15 min，每日2次。日常生活活动能力训练：协助患者进行常规日常行为活动。

1.3.2 对照A组 予温针灸疗法。取患侧上肢曲池、合谷、肩髃、内关、手三里及下肢三阴交、太冲、足三里、丰隆、环跳、血海等穴，取坐位，酒精针刺部位皮肤消毒，选择0.38 mm×50 mm毫针，直刺进针15～40 mm，捻转约2 min后，得气后留针，针尾固定艾柱点燃施灸，以患者耐受为准，每穴灸2壮，留针30 min，每日1次，每周连续治疗5天，均治疗2个月。

1.3.3 对照B组 予体外冲击波疗法。于康复训练前进行治疗，具体步骤：第1次治疗前进行常规健康教育包括治疗过程、可能出现的不良反应、治疗原理、优势作用等，取得患者同意后，于患者稳定情绪状态下进行。取平卧位，患侧肢体呈外展中立位，记号笔标出痉挛肌肌腹、肌腱位置，酒精棉擦拭皮肤，涂抹耦合剂；
选择15 mm直径的冲击波探头(SwissDolorCLast型体外冲击波治疗机，瑞士)，压强调节为2.0～3.0 bar，冲击频率调节为8 Hz，治疗1次设置冲击次数1500次，每周1次，共治疗4次。

1.3.4 联合组 予温针灸联合体外冲击波治疗，治疗方法及疗程同1.3.2、1.3.3。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 痉挛程度 3组治疗前后采用MAS[12]评估肢体痉挛状态，分为0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级，分别记0～5分，分值越高表示痉挛程度越严重，分别对上肢和下肢进行评级，整体平均得分为上下肢评分之和除以2。Ⅳ级：表示患者患侧肢体僵硬，存在巨大的阻力，被动活动极为困难；
Ⅲ级：表示患侧肢体被动活动较为困难，肌张力幅度有一定增加；
Ⅱ级：表示患侧肢体被动活动存在中度阻力，肌张力显著增加；
Ⅰ+级：表示患侧肢体被动活动存在轻度阻力，肌张力轻微增加；
Ⅰ级：表示患侧肢体被动活动存在轻微阻力，肌张力无增加；
0级：表示患侧肢体不被动活动无阻力与肌张力。

1.4.2 日常生活活动能力 3组治疗前后采用日常生活活动能力(ADL)量表[14]评估，总分0～100分，分数越高，日常生活活动能力越高。

1.4.3 运动功能 3组治疗前后采用Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)[15]评估，总分0～100分，分数越高，运动功能越好。

1.4.4 神经递质指标 3组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测血清甘氨酸(Gly)、γ-氨基丁酸(GABA)水平。

1.5 疗效标准 根据MAS上下肢最终整体平均分值变化情况进行疗效评估。显效：治疗后MAS上下肢最终评级改善2级及以上；
有效：治疗后MAS上下肢最终评级改善1级；
无效：治疗后MAS上下肢最终评级较治疗前无改善甚至加重。

2.1 3组临床疗效比较 联合组总有效率92.11%(35/38)，对照A组总有效率71.05%(27/38)，对照B组总有效率68.42%(26/38)，联合组临床疗效优于对照A组、对照B组(P<0.05)。见表2。

表2 3组临床疗效比较 例

2.2 3组治疗前后上肢、下肢、整体MAS评分比较 3组治疗后上肢、下肢、整体MAS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且联合组治疗后均低于对照A、B组(P<0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后上肢、下肢、整体MAS评分比较 分，

2.3 3组治疗前后ADL、FMA评分比较 3组治疗后ADL、FMA评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且联合组治疗后均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后ADL、FMA评分比较 分，

2.4 3组治疗前后Gly、GABA水平比较 3组治疗后Gly、GABA水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，且联合组治疗后均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 3组治疗前后Gly、GABA水平比较

现代医学认为，肢体痉挛是由于卒中对上运动神经元造成损害，使脊髓中枢反射从抑制转变为兴奋，导致肌张力增强[1]。西医治疗卒中后偏瘫肢体痉挛的研究虽然起步早，但方法不统一，还存在许多有待解决的问题。对于卒中后偏瘫肢体痉挛，临床多采用镇痛、肌肉松弛剂和神经营养剂治疗，并配合手法康复、理疗等，具有一定的疗效，但临床效果一直不满意，且部分西药存在着一定的毒副作用，如消化道反应、肝肾损害和肌无力等，而康复方法如手法、辅助器械和理疗方法等作用有局限性，尚不能获得满意的疗效[16]。体外冲击波属于一种压力脉冲波，进入人体后不易吸收，可穿透皮肤直达皮下数厘米，通过纵向能量传播，造成不同密度组织间产生能量梯度差和扭拉力，进而产生一定机械作用、空化作用，且能刺激一氧化氮(NO)合成，增加细胞膜通透性，刺激多种生长因子释放，增加细胞膜通透性[17]。同时采用体外冲击波治疗可重复性好，副作用少，患者耐受度高，在软组织疾病治疗中具有重要作用。

卒中后肢体痉挛属中医学“痉病”范畴，认为是由于气滞血瘀，阴虚血少，脉络闭阻，经脉失养导致。中医学认为，阳缓阴急为卒中后肢体痉挛的主要病因病机[18]。采用温针灸治疗，可补阳泻阴，调节阴阳，阴阳平衡则活动自如。温针灸不但具有针刺的疏经通络作用，还能通过艾灸辐射效应、温热效应，进一步刺激人体经络，通过经穴传输，促进各个组织血液循环，以此缓解痉挛[19]。

本研究中联合组治疗2个月期间，仅第1个月进行了4次冲击波治疗，2个月后观察其仍然具有显著疗效，也进一步说明体外冲击波治疗具有更好的疗效维持性。关于其机制，可能与以下作用有关[20-21]：①刺激NO生成，通过调节NO，参与完成外周神经接头的形成及神经重塑；
②通过冲击波机械作用使组织松解，缓解痉挛；
③通过刺激NO生成，舒张血管，增加血流量，促进血管新生。本研究通过联合组和对照A组对比也发现，神经递质不是冲击波作用产生机制，其具体机制仍有待进一步分析。而本研究通过对照B组与联合组对比，进一步证实了温针灸治疗痉挛具有显著作用。其机制可能在于，温针灸能够促进局部组织血液循环，调整血浆渗透压，重建或增强中枢突出联系，促进新的运动联系通路生成，从而起到兴奋大脑皮质、增强神经调节功能、加快组织代谢过程的作用，因此有助于缓解患者痉挛，促进功能恢复[22]。进一步通过控制变量后对比也发现，温针灸对神经递质Gly、GABA水平具有一定的改善作用，可能与温针灸的物理刺激、温热效应进一步刺激神经，引起大脑皮质兴奋、神经调节重建等有关，也说明神经递质水平的调节作用是温针灸发挥作用的机制之一[19]。

本研究结果显示，联合组患者临床疗效、ADL、FMA、MAS评分均较其他2组明显改善，提示综合治疗较常规单用方案，能进一步提高临床疗效，促进病情转归，且具有较好的疗效维持性。其原因可能与温针灸、体外冲击波各治疗作用靶点不一有关，联合治疗能通过多靶点、多系统共同发挥调节作用，促进病情转归。值得注意的是，本研究在实际过程中发现，联合多种方案虽然有效，但无疑大大增加了医院和治疗师工作量，对此问题建议医院可建立院外康复运动机构或开展家庭陪护训练课程等方式，转移院内工作压力，同时保证治疗的专业性和有效性。

综上所述，温针灸联合体外冲击波和康复训练综合治疗能减轻卒中后肢体痉挛患者痉挛状态，提高卒中后肢体痉挛患者日常生活能力及运动能力，疗效显著。

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