领导干部落实党风廉政建设责任制及廉洁自律情况登记表 （

　 年度）

　单位：

　年

　月

　日 姓

　名

　性

　别

　出生年月

　政治面貌

　现任职务

　任现职时间

　职责范围

　落 实 党 风 廉 政 建 设 责 任 制 及 个 人 廉 洁 自 律 情 况 总 结

　 落

　实

　党

　风

　廉

　政

　建

　设

　责 任 制

　及

　个

　人 廉 洁

　自

　律

　情

　况

　总

　结

　 年内受过何种处分

　 得分

　 考核小组建议档次

　组长（签字）：

　年

　月

　日

　考核领导小组审定意见

　（盖章）：

　年

　月

　日

　备注