北京市社会保险参保人员减少表 填报单位（公章）：

　组织机构代码: 社会保险登记证编码：

　序号 ﹡姓名 性别 ﹡公民身份号码 ﹡停止缴费（支付）险种 ﹡个人停止缴费（支付）原因 是否清算 ﹡缴费（支付）截止日期 养老 失业 工伤 生育 医疗 四险 医疗 甲 乙 丙 丁 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

　 2

　 3

　 4

　 5

　 6

　 7

　 8

　 9

　 10

　 11

　 12

　 单位负责人：

　 社保经（代）办机构经办人员（签章）：

　单位经办人及电话：

　 社保经（代）办机构（盖章）：

　填报日期：

　办理日期：

　年

　月

　日

　 备注：

　1、表格中带﹡号的项目为必录项。

　2、四险按收缴业务、支付业务分别填报。