附件3

　建设项目职业病防护设施验收方案 （式样）

　项目名称：　　　　　　　　　　　　　　 建设单位：　　　　　　　　　　　　　　 联系人：　　　　　　　　　　　　　　

　 联系电话：　　　　　　　　　　　　　　 编制日期：　　　　　　　　　　　　　　

　国家安全生产监督管理总局制样填　写　说　明 一、本验收方案可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

　二、本验收方案“项目名称”栏，填写建设项目名称。

　三、本验收方案“建设单位”是指建设项目投资、管理的单位。

　四、本验收方案中“建设项目职业病危害风险分类”根据职业病危害控制效果评价报告结论填写。

　五、本验收方案设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本验收方案设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本验收方案的表格一致。

　 建设项目地址

　建设项目性质 新建□

　改建□

　扩建□

　技术改造□

　 技术引进□ 建设单位法人

　项目负责人

　总投资情况 总投资

　万元，其中职业病防护设施实际投资

　万元。

　职业病危害预评价 执行情况 报告编制单位

　联系人及 联系电话

　评审时间

　职业病防护设施 设计执行情况 设计单位

　联系人及 联系电话

　评审时间

　职业病危害控制效果评价报告情况 职业病危害控制 效果评价报告编制单位

　联系人及 联系电话

　建设项目职业病 危害风险分类 一般□

　 较重□

　严重□ 建设项目概况（包括建设内容、主要原材料与工艺、工作制度、劳动定员、试运行情况，以及控制效果评价报告描述的产生职业病危害因素种类、接触人数、检测超标等情况。） 1.建设内容：

　2.主要原辅材料：

　3.主要工艺：

　4.工作制度与劳动定员：

　5.试运行情况简介：

　6.产生的职业病危害因素种类以及接触人数：

　7.职业病危害因素检测超标情况：

　职业病防护设施验收安排 验收具体时间

　验收地点

　拟定参加职业病防护设施验收人员与职责分工 类别 姓名 单位 职务/职称 工作内容、责任 评审、验收组成员

　负责评价报告评审和职业病防护设施验收：审核职业病危害控制效果评价报告，审阅相关资料，现场检查职业病防护设施和措施落实情况，并形成评审和验收意见。

　建设单位 人员

　由建设单位主要负责人或指定的负责人组织评审与验收总体工作：介绍建设项目基本情况及试生产情况；资料档案的准备；职业病防护设施现场核查的陪同；并负责按评审和验收意见组织落实整改。

　设计单位 人员

　负责建设项目职业病防护设施设计情况的汇报和答疑。并按评审意见对设计进行修改。

　施工单位 人员

　负责建设项目职业病防护设施施工情况的汇报和答疑。

　监理单位 人员

　负责建设项目职业病防护设施施工监理过程的汇报和答疑。

　评价单位 人员

　负责职业病危害控制效果评价报告的汇报、答疑，并按评审意见进行报告修改。

　建设单位意见：

　 同意本验收方案向安全生产监督管理部门上报。

　 建设单位主要负责人（签名）：

　（单位公章）

　年

　月

　日