新冠肺炎疫情防控学生健康档案

　学校：

　 **学校

　 建档日期：

　 2020

　年

　4

　月

　 1

　日 1. 基础健康档案 学生基本信息 姓名 *** 性别 * 民族 * 出生日期 20**年6月10日 年级 *年级 班级 （*）班 籍贯：

　** 省

　** 市 **县/区 住址：

　**镇*巷村 父亲姓名 *** 联系电话 00000000*** 是否同住 是 £；否 R 母亲姓名 *** 联系电话 11111111*** 是否同住 是 R；否 £ 其他监护人

　联系电话

　是否同住 是 £；否 £ 学生电话 *********** 身份证号码 ****************** 新冠肺炎感染及高危因素 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有 £；无 R 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 有 £；无 R 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 £；无 R 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 有 £；无 R 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回*）人员有密切接触史 有 £；无 R 2.动态健康记录（填写说明：如有在£打√，无打 ×；从建档之日起开始记录） 日

　期 当日症状 接触情况 发热 咳嗽 乏力 腹泻 感染者 密切接触 与高风险地区人员密切接触 与入境来&（回*）人员密切接触 4月 1 日 S S S S S S S 4 月2 日 S S S S S S S 4 月3 日 S S S S S S S 4月 4日 S S S S S S S 4 月5 日 S S S S S S S 4月 6 日 S S S S S S S 4月 7 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 8 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 9 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月10 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月11日 £ £ £ £ £ £ £ 4月12日 £ £ £ £ £ £ £ 4月13日 £ £ £ £ £ £ £ 4月14 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月15日 £ £ £ £ £ £ £ 4月16日 £ £ £ £ £ £ £ 4月17日 £ £ £ £ £ £ £ 4月18 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月19日 £ £ £ £ £ £ £ 4月20日 £ £ £ £ £ £ £ 4月21日 £ £ £ £ £ £ £ 4月22日 £ £ £ £ £ £ £ 4月23日 £ £ £ £ £ £ £ 4月24 日 £ £ £ £ £ £ £