尹样样，周鑫鑫，朱梦燕，张银玉，汪四海，方朝晖

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

糖尿病胃轻瘫（DGP）是糖尿病常见的胃肠道病变，是由于持续升高的血糖致胃自主神经功能病变，以胃排空延迟而至的早饱、恶心、呕吐、腹胀、厌食等为主要表现。大部分患者自觉并无明显不适症状，因此极易受到忽视。然而，糖尿病胃轻瘫的发病率呈逐年上升趋势，研究显示，有70%的糖尿病患者都深受胃轻瘫的困扰[1]。虽然DGP对糖尿病患者的寿命不会产生很大影响，但会影响患者药物及食物的吸收，从而会延长病程加重患者病情，患者的生活质量下降，沉重的家庭和社会的经济负担也会接踵而至。目前西医对于该病的发病机制也是尚未明确，对于DGP的治疗也大多为对症处理，而中医药通过在缓解血糖波动、改善症状、控制病情进展等方面对于治疗DGP展现了鲜明的优势，故本文通过将李东垣《脾胃论》中的阴火理论与糖尿病胃轻瘫相联系来对其病因病机及辨证论治等方面分别进行探讨，尝试在中医药对DGP 的认识及治疗思路中医治疗思路方面为其提供新的角度。

有关类似阴火说法可追溯到《黄帝内经》。《素问·调经论》中，“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”[2]，强调了劳倦造成的脾气虚，上焦不通，胃气郁于胸中，阴气相对虚弱，则易出现内热的证候。李东垣是金元四大家中补土派的代表人物，在继承内经学术思想的基础上，开创建立起内伤病的证治体系。在《内外伤辨惑论》与《脾胃论》中主要出现了“阴火”，李东垣作为脾胃内伤学说的开创者，他认为“内伤脾胃，百病由生”，并指出“遍观《内经》中所说，变化百病，其源皆由喜怒过度，饮食失节，寒温不适，劳役所伤而然。”而“阴火”就是指一种火热邪气，该邪气则是在脾胃内伤虚损基础上所产生的[3-5]。在《脾胃论》中曰：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者阴火也。”可见李东垣认为饮食、劳倦、七情等因素皆是阴火的病因，而正是这些因素导致了脾胃之元气受损。脾胃气虚，气虚导致气机升降失常，气机升降障碍便会导致局部气机的郁滞，气有余便是火。因此，在气虚基础上所产生的“郁火”便是李东垣所提的“阴火”[6-7]。而李东垣也指出了关于阴火的病机：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤也，而后能滋养元气”及“火与元气不两立，一胜则一负”，点明了元气的盛衰与脾胃之气的盛衰密切相关，当劳倦、饮食、情志等病因伤及脾土，会致脾土亏虚、元气损伤，形成火与元气不两立之势，阴火遂生。现代医家针对阴火主要源于脾胃虚弱的基础上这一方面也有所补充。宋占营[8]认为脾胃气虚，阴火内生，阴火伏于脉络之中，烧灼阴血可致津凝成浊，血稠成瘀，浊瘀毒损络脉，则变生诸症。

1 糖尿病胃轻瘫的中医认识

中医学并未确切提及糖尿病胃轻瘫这一病名，但可以根据该病的临床症候特点，归入中医“消渴”“痞满”“呕吐”“反胃”“恶心”等范畴。《丹溪心法》：“有中气虚弱，不能运化精微……有饮食痰饮不能施化为痞者。”这表明了消渴并发痞满的症状。孙一奎《赤水玄珠》记载了消渴“一日夜小便二十余度 ……味且甜……载身不起，饮食减半，神色大瘁。”可以看出消渴日久可演变为胃轻瘫这一观点。在《景岳全书·杂证谟·三消干渴》中张景岳也提到了“不能食而渴”的看法[9]。可见，古人已认识到“消渴”可以引发一些胃肠疾病。关于DGP的病因病机，后世医家各执一词，吕仁和教授[10]认为 DGP 基本病机是由于消渴病迁延日久，从而会消耗脾胃气血导致脾胃虚弱、同时也就使得脾胃气机失调，气滞、血瘀、湿阻、痰浊、湿热等病理产物也会随之产生，最终脾失运化，胃失和降。仝小林院士[11]表达了糖尿病胃轻瘫的重要病机是脾阳虚的观点。治则为温阳散寒。并提出了主以温脾阳，佐以理气止呕止痛的治法。岳仁宋教授[12]在玄府理论的基础之上提出脾胃精微不散、玄府郁闭不通才是糖尿病胃轻瘫的核心病机，治疗原则也自当以助脾散精、通利玄府为重。综上可知，该病病位在脾、胃、肝等脏腑，是以脾胃虚弱为本，气滞、血瘀、湿热等为标的本虚标实、虚实夹杂之证。

2 基于阴火理论的角度认识糖尿病胃轻瘫

由上文可知糖尿病胃轻瘫的病位在脾胃，糖尿病胃轻瘫病机是以脾胃虚弱为本，气滞、血瘀、食积、湿热等为标，《杂病源流犀烛》[13]曰：“呕吐哕，脾胃虚弱病也。”由此可见，糖尿病胃轻瘫的腹胀腹满、恶心呕吐等症状，与脾胃虚弱有着重要的关联。而上文也提到阴火理论立足于脾胃升降，同时糖尿病胃轻瘫的病因病机与脾胃升降更是密切相关，因此阴火的产生及发展也与糖尿病胃轻瘫密切相关。脾胃为人体气机升降之枢纽，在饮食、情志、劳累等因素综合作用下消渴日久损伤脾胃之气，则脾胃气机失调，导致脾胃气虚，运化无力，则水谷化生津血不足，元气无所禀而日衰；
其布散不行，故精微下走肾间，日久导致肾中相火上冲，形成阴火[14-15]。水谷化生不足，中焦受阻，脾阳虚衰，水湿内生，而下焦阴火乘戾脾胃，则郁久化热，煎灼水湿津液成痰，循环往复，也可导致消渴痞满的发生[16]。虽然现今糖尿病胃轻瘫的常见病因如思虑过度、情志不遂、暴饮暴食、烟酒过量等，和由李杲在当时提出的饥寒交迫、劳役等因素已不尽相同，但是仍然是有着互通的病理基础——脾胃受损。而正是这些病理因素，最终导致了脾胃虚弱，元气不充，气火失调，浮游于上；
加之脾阳虚水湿不运，郁久化热，引起病变[17]。

病程较长、以脾胃虚弱为本，阴火上冲为标以及易耗气伤阴是阴火之为病的主要辨证要点。故应当从补脾胃、泻阴火、升清阳这三个方面进行治疗，在临床上也应在此基础上灵活加减变通。

1 糖尿病胃轻瘫之脾气虚弱证

此证多由于素体脾胃不足，加上久病阴津耗竭，阴虚及阳，湿浊中阻的缘故。临床症状多见神疲乏力、少气懒言、面色无华、大便溏薄、苔薄白、脉濡缓。可以选用升阳益胃汤加减为治疗主方。升阳益胃汤[18]出自李东垣《内外伤辨惑论》。《脾胃论·肺之脾胃虚论》中曰：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收。时值秋燥令行，湿热少退，……兼见肺病，洒浙恶寒，渗惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之升阳益胃汤。”此方中黄芪为君药，并配伍补气养胃的人参、白术、甘草；
柴胡、防风、羌活、独活共奏升举清阳，祛风除湿之效；
黄连、半夏、陈皮、泽泻、茯苓能起到除湿清热的作用；
白芍养血和营。

2 糖尿病胃轻瘫之湿热困脾证

此证多由于阴火上冲与脾胃虚弱不能运化的水湿相结合而生成湿热之邪，湿热之邪易致气机不畅，气机逆乱，经络阻遏不通，气血不通，临床症状多见胃脘胀满、灼热感，口渴多饮，饥而不食，食后有饱胀感，大便干结，舌淡红，苔黄腻，脉濡缓。治疗时应以清热化湿，降浊和胃为主要治法。方用黄芩滑石汤加味。黄芩滑石汤[19]出自吴鞠通《温病条辨》：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，……内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，……徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”方中黄芩寒能泻热；
燥湿则是由于滑石、黄芩之苦，猪苓，、茯苓，薏苡仁、豆蔻仁可以起到淡渗利湿，健脾的作用；
再用白术来加强燥湿健脾的功效，再加上通草可通行三焦；
便可使全方共奏清热，利湿，健脾之功。

3 糖尿病胃轻瘫之脾肾阳虚证

多由于脾阳虚损，损及肾阳，肾阳不足，命门火衰，导致脾肾阳虚。临床症状多见痞满不舒，胃脘自觉冷痛，喜温喜按，呃逆，四肢不温，舌质淡白，苔薄白，脉细弱。脾阳不足，运化失常，故痞满；
阳气不足，不能温煦机体，故手足不温；
肾阳虚损，水则妄行，故水肿。治疗时应以温补脾肾，醒脾助阳为主要治法。可选用补中益气汤或黄芪建中汤加减，补中益气汤[20]方中君药黄芪味甘微温，奏补中益气，升阳固表之效。再以人参、炙甘草、白术为臣药来补气健脾。同时，当归可以协助人参、黄芪起到补气养血的作用；
理气和胃的陈皮又可使诸药补而不滞。再选用少量的升麻、柴胡协助君药以升提下陷之中气。炙甘草调和诸药为使药。黄芪建中汤方中充分采用黄芪、大枣、甘草来补益脾气，同时兼用桂枝、生姜来温阳散寒止呕，白芍与饴糖一个缓急止痛，一个补脾缓急，使全方共奏温中散寒，健脾止痛之效。

综上所述，阴火理论最早源于《黄帝内经》，过度劳倦、精神压力、饮食不节等为阴火产生的常见病因；
脾胃虚弱、清阳不升、湿浊下注、相火内生则是阴火产生的病机。糖尿病胃轻瘫是糖尿病临床上常见的慢性并发症，脾胃元气不足，气机失调是其基本病机，阴火鸱张更是糖尿病胃轻瘫发生、发展的重要病机，并且阴火的病理基础是脾胃内伤虚损，与糖尿病胃轻瘫的发生发展也有着密切联系。本文从对阴火理论的探讨来进一步认识糖尿病胃轻瘫的病因病机，并且提出糖尿病可从补脾胃、泻阴火、升清阳三个方面来治疗，以期为临床治疗糖尿病胃轻瘫提供新的诊疗思路。

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