赵文辉

恶性肿瘤的病理机制是癌细胞的异常增殖。正常细胞中都含有突变基因，当受到各种致病因素的长期刺激时，突变基因会被激活，进而导致细胞发生不受控制的异常增殖[1]。中医认为，肿瘤属“积聚”“癥瘕”等范畴，是由于“四时八风之邪”客于经络，久留不去，邪气留滞于脏腑之间，与体内痰湿、瘀血等有形之物搏结形成的积块[2]。《内经》云：“阳化气，阴成形”，因此其发病之根本在于阳虚不化，阴毒凝聚[3]。叶天士在《临证指南医案》积聚篇指出：“著而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之”，恶性肿瘤病位在“络”，病因以“阴邪”为主，“阴邪聚络”既阐明了恶性肿瘤发病的病机，也揭示了其病理状态，并基于此提出了辛温通络的治疗思路。

叶天士认为，积聚的发生，乃阴邪凝聚于络脉而成。络脉和经脉构成了人体的经络系统。经脉是气血津液运行的主干道，连通肌表与脏腑[4]。络脉则是从经脉别出的细小分支，是经脉和肌表或脏腑之间的衔接部分。无数细小的络脉从经脉别出，形成网络，行走于肌腠和脏腑之间，是气血津液渗透的通路，亦是病邪传变的通道[5]。络脉又分阴络和阳络，分布于肌肤皮毛之下者为阳络，附着于脏腑包膜之间者为阴络。络脉之为病，可因外邪伤及肌表阳络向内传变，或邪气直中脏腑阴络。

1.1 外感阴邪，伤及阳络，向内传变 外邪是积聚发生的病因之一，《灵枢·水胀》曰：“寒气客于肠外……癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。”《灵枢·百病始生》曰：“肠外有寒，汁沫与血相搏，凝聚不得散而积成。”《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血气稽留不得行，宿昔而成积。”六淫有风寒暑湿燥火，其中寒邪、湿邪属于阴邪。寒性收引，易于凝滞血脉，湿性黏滞，最喜阻碍气机，可见“阴邪”具有凝聚、积滞的特点，在“阴邪”的作用下就会产生瘀血、痰湿等病理产物。同时阴邪易伤阳气，阳气亏虚则痰、瘀搏结，并通过“肌表阳络-经脉-脏腑阴络”的路径向内传变，最终在脏腑络脉中凝结成有形的包块。正如《内经》所言“邪气积滞不化，与痰饮、癖血胶结，积年累月，癖而内蓄，恶气乃生”。在临床表现上，炎性包块多为风邪、火邪等“阳邪”所致，具有红肿热痛、起病急消散快的特点。而恶性肿瘤的肿块，初起多为无痛性肿块，且部位固定、与周围组织边界不清、活动度差，均符合“阴邪”致病的特点。

1.2 阳气不足，阴邪内生，聚于阴络 中医认为，阳气具有温煦、推动的作用，阳气充盛，人体五脏六腑才能正常运转，将摄入的水谷吸收转化为精微物质，并将糟粕及时排出体外，三焦水道、经络血脉得以运化流利，生生不息，形成动态平衡。正如清代郑钦安所言：“阳气流通，阴气无滞，百病不作；
阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”叶天士云：“可容不移之阴邪者，自必无阳”。阳化气而阴成形，阳虚蒸腾气化不利，津液不能正常输布，痰湿之邪内生；
同时阳虚则无以温煦，寒邪内生；
阳虚无力推动，血络不畅，瘀血内生，由此产生诸多有形之“阴邪”，凝集在脏腑络脉之中，形成癥积。如积于肝络，则为“肥气”，积于肺络，则为“息贲”[6]。在临床上常利用肿瘤组织不耐高温的特点，使用热疗来辅助杀灭癌细胞[7]，也从侧面佐证了恶性肿瘤的本质为阴邪凝聚。

2.1 辛温涤痰通络 恶性肿瘤之痰，多为阴毒日久凝于络脉而成，经年累月，胶结难解，需得辛温燥烈、辛香走窜之品，方能疏通三焦水道、通达皮里膜外以荡涤之。一是由于此类药物性偏温燥，能直接起到燥湿化痰的作用；
二是其温热之性能激发阳气，使被阴邪郁遏的阳气受到鼓舞，如离照当空，消散阴翳；
三是辛香之品善走窜，能使原本滞涩的气机运行起来，气机畅行则湿难停留，痰浊也自然不再产生。叶天士在其治疗癥积的医案中较多使用半夏、茯苓、生姜、青皮、橘红等，总体以温化痰湿为主[8]。其中半夏在现代恶性肿瘤的治疗中应用极为广泛，药理研究表明，半夏的抗肿瘤作用是多方面、多靶点的，不仅对肿瘤细胞有直接的毒性作用[9]，还能通过阻断肿瘤细胞增殖信号、促进抑癌基因表达、诱导肿瘤细胞凋亡等环节来抑制肿瘤细胞的增殖和侵袭，且能增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性[10]。经方半夏泻心汤辛开苦降，在消化道肿瘤尤其是胃癌的各阶段均能发挥作用。有学者提出，胃癌的本质为痰聚中焦，气机升降失司。早中期胃癌以手术治疗为主，但术后常并发“胃瘫综合征”，严重影响患者的营养和预后，周益萍[11]采用半夏泻心汤治疗胃癌术后胃瘫综合征患者32 例，结果显示对胃胀纳差、恶心等症状的改善明显优于多潘立酮组。中晚期胃癌患者失去手术机会，以化疗为主，但化疗的副反应常给患者带来很多困扰，代海军[12]采用半夏泻心汤加减联合SOX 化疗方案治疗晚期胃癌患者43 例，与单纯使用SOX 方案的对照组相比，联合用药组不良反应少、化疗完成率高，临床疗效更优。阳和汤现代被广泛应用于恶性肿瘤及其并发症的治疗。楼丽华教授提出“乳癌消长出于阴”的理论，认为在乳腺癌初起、进展和治疗后期，核心始终为“阴寒痰毒”，并提出“阳和布气”的治疗思想，首推阳和汤[13]。药理研究表明，阳和汤能通过下调HIF-1α、VEGF 等相关蛋白的表达，减少肿瘤组织血供，抑制血管生成，促进肿瘤组织凋亡，与现代部分靶向药物抑制血管内皮生长因子的作用有异曲同工之妙[14]。阳和汤也被广泛应用于其他癌种，罗莉等[15]运用阳和汤加味与EP 化疗方案联合治疗广泛期小细胞肺癌患者，结果显示联合用药能明显缓解化疗副反应，提高患者生命质量，延长生存周期。

2.2 辛温散瘀通络 络脉瘀滞是恶性肿瘤患者普遍存在的一种状态。临床发现恶性肿瘤患者常出现D-二聚体、纤维蛋白原的升高，反映其血液处于高凝状态，有血栓形成倾向[16]，且患者常出现肿块局部刺痛不移、舌紫暗等瘀象，这皆是微观血瘀证的体现。“血瘀”作为核心病机贯穿于多种恶性肿瘤的各个阶段，尤其多见于晚期肿瘤患者。叶天士指出积症久病者“血伤入络”“气血皆窒”，宜辛香之品缓通之。叶氏治疗癥积喜用吴茱萸-山楂、元胡-香附、小茴香-当归、桂枝-桃仁等药对，均为理气通阳、温经活血的组合。因为气为血之帅，血得热则行，治瘀还应以理气通阳为先。活血化瘀法治疗肿瘤的机制在于改善高凝状态，减少血小板聚集，抑制络脉的异常增生，阻断肿瘤组织血供，还能通过加快血液流速以阻止肿瘤脱落细胞在血管壁的黏附和浸润，从而减少血行转移。陈双凤等[17]将108 例卵巢癌患者随机分成两组，对照组予紫杉醇联合顺铂的化疗方案，观察组在此基础上加用温阳活血方剂（桂枝茯苓丸合四逆汤加减），结果显示联合用药能更有效降低卵巢癌患者血清糖类抗原125（CA125）及炎症因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎症因子的水平，且对临床症状的改善更为显著。冯晓飞等[18]采用吉西他滨化疗联合膈下逐瘀汤治疗胰腺癌患者51 例，结果显示治疗后联合用药组癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）水平低于单纯使用化疗组，CD4+/CD8+、自然杀伤（NK）细胞高于对照组，且白细胞减少、骨髓抑制、肝功能损害等副反应的发生率明显低于对照组。说明联合用药能增效减毒，改善胰腺癌患者免疫功能。药理研究亦表明，温阳活血药对“肉桂-川芎”能抑制癌细胞生长活性，并增加癌细胞对顺铂的敏感性；
姜黄可通过下调胰腺癌Panc-1 细胞对凋亡抑制因子mRNA 的表达，从而逆转IAP 介导的化疗耐药，克服胰腺癌PDAC 细胞对吉西他滨的耐药，提高癌细胞对化疗药物的敏感性，起到增效的作用；
部分破血消癥药如三棱、莪术、红花、赤芍对肿瘤细胞更是有直接杀伤作用[19]。

2.3 虫蚁搜剔通络 恶性肿瘤具有病程长、病位深的特点，邪毒盘踞于经络深部细微之处，叶氏主张以“蠕动之物”来“松透病根”，善用虫类药治疗络病。虫类药大多味辛或咸，辛能走窜消积，咸能软坚散结。周仲瑛曾提出“癌毒学说”[20]，认为“癌毒”是恶性肿瘤特有的一种病理因素，由痰、湿、瘀等日久形成，具有猛烈、流窜、顽固、隐匿的特点，需要虫类药入络攻毒，一是取虫蚁善钻之性，能进入极细微的络脉攻除癌毒，二是取“以毒攻毒”之意，利用虫蚁本身的毒性直接杀伤癌细胞。朱良春尤善运用虫类药，其认为虫类药为血肉有情之品，能通经达络，在治疗肿瘤过程中适量使用即可事半功倍，其常用全蝎、蜈蚣、壁虎攻毒散结，水蛭破血逐瘀，九香虫行气消胀止痛，蝼蛄、蟋蟀利水通淋，蛤蚧、蜂房温补肾阳。临床上虫类药被广泛用于脑瘤、肝癌、宫颈癌、乳腺癌、直肠癌等各种癌症以及癌痛、恶性胸水、腹水等并发症的治疗。迟旭等[23]在GP 化疗方案的基础上联合运用复方斑蝥制剂，治疗晚期非小细胞肺癌患者41 例，并与单纯使用GP 方案的对照组进行对比，结果显示治疗后联合用药组的鳞状细胞癌相关抗原、细胞角蛋白19片段水平均低于对照组，CD4+/CD8+、NK 细胞等免疫因子水平则高于对照组，对病灶的治疗有效率亦高于对照组，说明联合用药能提高疗效，减少副反应，减轻机体免疫抑制。斑蝥的抗癌有效成分主要是斑蝥素、斑蝥酸钠，药理研究表明其有效成分能抑制肺癌A549 细胞生长，还能通过抑制P13K/AKT/mTOR 通路来阻止肺癌的远处转移，对肝癌、胰腺癌也有较强的抑制作用。虫类药性猛善攻，且本身具有一定毒性，因此临床应用时需注意不可过量，可同时配伍补气扶正药物防止攻伐太过，还可佐以垂盆草、五味子防止肝功能受损。

综上所述，“阴邪聚络”是恶性肿瘤的重要病机，其形成过程可由六淫之中的阴邪侵袭，向内传变，亦可由阳虚而阴邪内生，凝聚于脏腑阴络之间。在治疗上，应把握“以通为用”的原则，利用辛味药物的走窜发泄结合温性药物的通阳化气，使气机通达流动则痰、瘀等阴邪无处停留。临床应用时，还应充分考虑患者自身情况，如化疗患者，多耗血伤髓，治疗宜注意多扶助正气，不可妄用、过用破气破血之物。放疗患者易出现局部红肿热痛等表现，临床辨证多痰多火，可适当佐以祛痰降火之品。还有部分使用免疫检查点抑制剂的患者，用药后如出现口腔溃疡、皮肤溃疡等热症，也需注意不可盲目追求辛温通达而致血热妄行，加重抗癌治疗副反应。凡攻邪勿忘扶助正气，中药治疗需紧密联系患者当下抗肿瘤方案，方能达到预期的疗效。

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