附表2

　健康单位（机关、企业、学校、医院）申报表

　 单位名称

　单位类型

　负责人

　地

　址

　邮

　编

　联 系 人

　职工人数

　联系电话

　获卫生单位时

　间

　 申 报 理 由 内容须包括（可另附页）：

　1. 单位概况（除常规介绍外还需包括职工性别、年龄构成、职业危害因素、所生产或所提供服务功能等相关内容）； 2.近年来单位开展的健康促进相关工作； 3.目前具备的创建优势（软、硬件环境、支持政策等）。

　单位盖章

　 年

　 月

　 日 街道（乡镇）意见：

　盖章

　年

　月

　日 县（市、区）爱卫办意见：

　盖章

　 年

　月

　日

　注：此表一式三份，单位留存一份；县（市、区）爱卫办留档一份；市爱卫办留档一份。