关于解决“两不愁、三保障”突出问题 入户调研问卷

　一、“两不愁”方面 1、家里吃的粮食够吗？①够；②不够。如“不够”，原因是

　 。

　2、家人有无换洗衣服？①有；②无。如“无”，原因是

　 。

　二、安全饮水保障方面 1、农村自来水是否实现:

　①是②否； 2、水质是否达标

　①是②否； 3、水量是否达标

　①是②否； 4、方便程度是否达标

　①是②否； 5、是否存在经常断水

　①是②否；如果存在断水，断水时间最长达到多少天？

　三、养老方面 1、您家中人员的年龄段：

　○ A 16～59周岁

　人

　 ○ B 60周岁以上

　人 2、您家中人员有无工作或收入来源：（

　）

　 ○ A 有

　 ○ B 没有 3、您的家庭成员（16周岁以上、未参加其他养老保险的）是否都已参加城乡居民养老保险：（

　）

　 ○ A 是

　 ○ B 否 4、您的家庭成员（60周岁以上已参保）是否按月领取养老金：（

　）

　 ○ A 是

　 ○ B 否 5、您是否了解建档立卡贫困人员参加城乡居民养老保险的相关政策：（

　）

　 ○ A 了解

　 ○ B 不太了解 四、就业方面 1、家中适龄劳动力是否进行就业技术培训？ ○ A已培训 ○ B未培训 2、家中适龄劳动力进行就业技术培训合格后是否领取培训补贴？ ○ A已领取 ○ B未领取 3、家中适龄劳动力是否实现就业？（实现就业人员可多选） ○ A未就业 ○ B劳务协作对外输出就业 ○ C就地就近就业 ○ D居家灵活就业 ○ E自主创业就业 ○ F中介组织介绍就业 ○ G公益性岗位安置就业 五、住房保障方面 1、房屋是否安全

　①是②否； 2、是否进行安全鉴定并出具鉴定报告

　①是②否； 3、是否享受危房改造

　①是②否； 4、改造方式

　 ①维修②新建，改造年份

　 补助资金

　 5、改造后房屋是否有质量问题

　 ①是②否； 六、医疗保障方面 1、家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险？ □是

　□否 2、参保缴费时，是否享受到民政部门每人30元的城乡居民医疗保险参保补助？ □是

　□否 3、今年是否有家庭成员因病在医院住院？ □是

　□否 4、在县内住院，出院结算是否享受到“一站式结算”（即出院时是否直接在医院结算窗口结算住院费用，不用再去医保中心报销）？ □是

　□否 5、是否享受“家庭医生签约”服务

　 A、是；B、否。

　6、家中是否有人患21种大病？A、是；B、否。

　是

　 病，是否得到救治保障

　 A、是；B、否。

　7、是否有家庭成员患有慢性病？

　□是

　□否 8、患的什么病？

　9、是否申报了门诊慢性病治疗卡？ □是

　□否 10、取得门诊慢性病资格后，是否定期在定点医院、药店拿药？

　 □是

　□否 11、在定点医院、药店购药时是否享受农村贫困人口门诊慢性病待遇？

　□是

　□否 七、教育保障方面 1、您家中几个孩子？

　 个，年龄段是

　。

　2、您家的孩子在上学吗？

　A、在上学；B、没有上学。

　3、您家的孩子在什么学段上学？

　A、学前教育；B、义务教育；C、普通高中；D、中等职业教育；E、高等教育。

　4、您家的学生2019年享受到教育扶持政策情况。

　4.1学前教育：

　您的孩子是否享受到学前教育保教费或生活费资助

　A、是；B、否。

　如享受到学前教育资助，金额为

　 元。

　4.2义务教育：

　您的孩子是否享受免费午餐（国家营养改善计划）？

　 A、是；B、否。

　如没有享受免费午餐（国家营养改善计划），是否享受每年800元的营养改善补贴（省定营养改善计划）

　 A、是；B、否。

　您的孩子是否住校？

　 A、住校；B、不住校。

　如住校，是否享受小学1000元/年，初中1250元/年寄宿生生活补贴

　 A、是；B、否。

　4.3普通高中：

　您的孩子是否享受助学金

　A、是；B、否。

　如享受，金额为

　 元。（建档立卡学生不低于2000元/年）。

　您的孩子是否享受国家免学费

　A、是；B、否。

　4.4中等职业教育：

　您的孩子是否享受助学金

　 A、是；B、否。

　如享受，金额为

　元。（建档立卡学生平均2000元/年）。

　 您的孩子是否享受国家免学费

　 A、是；B、否。

　4.5中职中专生、高职高专生 您的学生是否享受按3000元/生/年发放的“雨露计划”助学补助

　 A、是；B、否。（建档立卡学生3000元/年）。

　4.6全日制高等教育 您的学生如果有在读专科、本科、研究生或博士生，是否享受到以下补助政策

　 A、是；B、否。（建档立卡专科学生4000元/生/年，本科学生4000元/生/年；硕士研究生6000元/生/年；博士研究生13000元/生/年） 八、民政救助方面 1、是否符合低保条件

　①是;②否 2、是否纳入低保

　①是;②否

　纳入

　 人。

　3、残疾情况

　 ①重度残疾人②非重度残疾人③非残疾人 5、是否享受残疾人两项补贴

　 ①护理补贴②生活补贴③无 5、是否符合特困条件

　①是;②否 6、是否纳入特困

　 ①是;②否 7、供养形式

　 ①集中供养②分散供养 8、分散供养是否有集中供养意愿

　 ①是;②否 九、电力扶贫方面 1、您家是否已经通电：（

　）

　 ○ A 是

　 ○ B 否 2、您是否享受到五保户、低保户每月每户减免10度电费（一度电0.56元）的政策。

　 ○ A 是

　○ B 否 3、您们村是否已经通动力电：（

　）

　 ○ A 是

　 ○ B 否 4、是否能保证家用电器正常使用：（

　）

　 ○ A 是

　 ○ B 否 5、是否存在经常停电

　①是②否；如果存在停电，停电时间最长达到多少天？

　十、扶贫助残方面 （一）残疾人证办理情况

　 1.是建档立卡贫困户吗？

　 □是

　 □否 2.家中是否有残疾人？

　 □是

　 □否 3.家中残疾人是否办理残疾人证？

　□是

　 □否 4.未办理残疾人证原因：

　 （二）贫困重度残疾人家庭无障碍改造情况（二级及以上） 1.本人是建档立卡残疾人吗？

　□是

　 □否 2.残疾级别及类型：

　 3.是否进行改造？

　 □是

　 □否 4.改造哪方面内容：

　□改善类

　□辅具类 （三）残疾人精准康复情况 1.本人是建档立卡残疾人吗？

　□是

　 □否 2.是否有残疾人精准康复服务手册？ □是

　 □否 3.是否需要康复服务？

　□是

　 □否 4.是否得到康复服务？

　 □是

　 □否 5.接受康复服务项目:

　6.家中是否有残疾儿童？

　 □是

　 □否 7.残疾儿童的残疾类别是：

　 8.是否愿意到残疾儿童康复机构接受康复训练？

　□是

　□否 9.是否在残疾儿童康复机构接受过康复训练？

　□是

　□否 （四）残疾人辅具 1.本人是建档立卡残疾人吗？

　 □是

　 □否 2.是否对辅助器具有需求？

　□是

　 □否 若是，需求什么辅助器具：

　3.是否领到或适配了辅助器具？

　 □是

　 □否 十一、能人带动方面 1、每个未脱贫户都要有“能人”带动，你是否有“能人”带动？

　 。①有；②没有。

　2、“能人”有没有和你签订了带贫协议？

　 。①有；②没有。签订的协议从

　年

　 年。

　十二、金融扶贫方面 1、如是建档立卡贫困户，是否进行信用等级评定

　□是

　 □否 2、是否了解金融扶贫政策

　 □是

　 □否 4、是否符合扶贫小额信贷发放条件

　 □是

　 □否 5、如符合扶贫小额信贷发放条件、是否有贷款意愿

　 □是

　 □否 6、如符合扶贫小额信贷发放条件、有贷款意愿的建档立卡贫困户是否申请了小额信贷

　□是

　 □否 7、如符合条件并申请小额信贷，贷款是否发放到位

　 □是

　 □否 8、 贷了多少钱？

　元；贷款年限

　 年；贷款时间

　。银行有没有要求抵押和担保？①有；②没有。

　9、 贷款方式是：

　 。①户贷户用；②企贷企用。如选①，贷款做了什么？

　。贷款利息（率）是多少？

　。政府怎么补贴利息的？

　。

　如选②，贷款给哪家企业用了？

　 。你家得到了什么收益？

　 。今年有没有兑现？

　①有；②没有。如没有兑现，原因是什么？

　 。

　10、发放贷款或分红收益时当地有没有进行公示公告？

　 。①有；②没有。