目 录

　序号

　第一章

　 一般护理常规

　页码

　1

　第一节

　内科疾病一般护理常规

　3

　2

　第二节

　呼吸系统疾病一般护理常规

　3－4

　3

　第三节

　入院护理常规

　4－5

　4

　第四节

　出院护理常规

　5－7

　5

　第五节

　分级护理

　7－9

　第二章

　 症状护理常规

　6

　第一节

　高热护理常规

　9－10

　7

　第二节

　昏迷护理常规

　10－11

　8

　第三节

　瘫痪护理常规

　11－12

　9

　第四节

　休克护理常规

　12

　10

　第五节

　抽搐护理常规

　13

　11

　第六节

　咯血护理常规

　13－14

　12

　第七节

　呼吸困难护理常规

　14－15

　第三章

　 疾病护理常规

　13

　第一节

　急性上呼吸道感染护理常规

　15－16

　14

　第二节

　肺炎护理常规

　16－17

　15

　第三节

　支气管哮喘护理常规

　17－18

　16

　第四节

　自发性气胸护理常规

　18－19

　17

　第五节

　支气管扩张护理常规

　19－20

　18

　第六节

　慢性阻塞性肺病护理常规

　20－21

　19

　第七节

　慢性肺源性心脏病护理常规

　21－22

　20

　第八节

　呼吸衰竭护理常规

　22－23

　21

　第九节

　原发性支气管肺癌护理常规

　23－24

　22

　第十节

　结核性胸膜炎护理常规

　24－25

　23

　第十一节

　肺结核护理常规

　25－26

　24

　第十二节

　肺脓肿护理常规

　26－27

　25

　第十三节

　急性气管、支气管炎护理常规

　27

　26

　第十四节

　胸腔积液护理常规

　27－28

　第四章

　 诊疗技术操作护理常规

　27

　第一节

　无创通气呼吸机护理常规

　28－29

　28

　第二节

　气管插管护理常规

　29－30

　29

　第三节

　气管插管拔管后的护理常规

　30

　30

　第四节

　气管切开护理常规

　30－31

　31

　第五节

　机械通气病人护理常规

　31－32

　32

　第六节

　预防肺部并发症护理常规

　32

　33

　第七节

　微创型（中心静脉导管）胸腔闭式引流护理常规

　33－34

　34

　第八节

　睡眠呼吸暂停综合症护理常规

　34－35

　35

　第九节

　纤维支气管镜检查护理常规

　35

　36

　第十节

　吸入疗法护理常规

　36

　第一章

　 一般护理常规

　第一节 内科疾病一般护理常规

　1、 开展责任制整体护理，应用护理程序进行疾病护理。做好病人的心里疏导、健康教育和康复护理。

　 2、 按医嘱进行分级护理，对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予评价，做好护理记录。

　 3、 病室保持清洁、整齐、安静、舒适并做好病人的安全护理。病室每日通风或空气消毒二次。保证病员充分的睡眠与休息。按时做好晨晚间护理，满足生活需要，保持病人的个人卫生，预防压疮、口腔感染等护理并发症。

　 4、 按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。

　 5、 做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理及特殊治疗、特殊检查的护理。

　 6、 密切观察病人的生命体征及临床表现，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。做好留置管道的护理，保持管道的通畅。注意观察分泌物、排泄物、引流物的性质、气味 、颜色及量的变化，并准确记录。

　 7、 按时准确执行医嘱，并观察药物治疗效果及副作用。

　 8、 保持急救药品、物品的完好，处于备用状态。

　 9、 定期消毒灭菌，严格执行消毒制度，预防院内感染的发生。如有可疑传染病人，做到早发现、早隔离、早报告，按传染病要求进行护理。

　 10、严格执行交接班制度，做好书面、口头、床边交班。

　 第二节 呼吸系统疾病一般护理常规

　1、 密切观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸、血压、神智等生命体征的变化；注意感染性疾病所致的全身毒性反映，如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；注意本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、气喘、胸痛等。

　 2、 休息与活动：恢复期可下床适当活动，危重病人应绝对卧床休息。

　 3、 饮食：给予合适的饮食，高热和危重病人给予流质或半流质饮食。

　 4、 环境：病室空气要流通，每日通风两次，每次15～30分钟，定期监测空气污染情况，必要时采取适当的消毒方法。

　 5、 做好各项检查前的准备工作。

　 6、 呼吸困难者给予氧气吸入；护士掌握给氧的方法（如持续或间断给氧、给氧的流量、给氧器材的选择），根据医嘱正确给氧。

　 7、 结合临床，了解肺功能检查和血气分析的意义，发现异常及时通知医师。

　 8、 呼吸衰竭患者如出现兴奋、烦躁、谵妄时应慎用镇静剂、禁用吗啡、地西泮等巴比妥类药物，以防抑制呼吸中枢。

　9、 留取痰液、浓液、血标本时按常规操作，标本容器需要清洁干燥。

　 10、做好健康教育，积极宣传预防呼吸系统疾病的措施，指导病人进行体育锻炼，阐明吸烟对人体的危害，劝告患者注意保暖预防感冒。

　 11、指导正确排痰方式及呼吸运动训练。

　 12、备好一切抢救物品和药物。

　 第三节

　入院护理常规

　由于患者职业、家庭、文化等不同，对疾病的认识、医院环境适应各有差异，护士应

　帮患者转变心态，尽快适应新环境。

　 1、病区接到住院通知或见到病人后，根据患者的性别、需求等，为新患者安排合适的

　床位，准备床铺。并注意：危重患者应安置在抢救室；危重患者或急诊手术患者，需备好抢救用物和药品，并立即通知医生。

　 2、患者入病区后，热情接待，带至床边，并安置病人于舒适体位。做好入院的各种登

　记，填写有关表格。注意：若为危重患者，先进行抢救。

　 3、为患者测量生命体征及体重等，并描绘在体温单上。及时通知床位医师检查患者，

　必要时协助体格检查。

　 4、完成病人清洁护理：剪指甲、剃胡须、清洁皮肤、更换病员服。待医生开出医嘱后，

　按医嘱进行等级护理，对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予评价，做好护理记录。

　 5、按医嘱给予饮食护理，并进行饮食指导。

　 6、做好内科常见症状的护理和各专科疾病的护理以及特殊治疗、特殊检查的护理。

　 7、认真做好入院宣教，介绍床位医生、床位护士、病区环境、规章制度、安全劝告，

　并签字。根据评估的情况，为患者作针对性的健康指导。

　附：入院护理流程

　备好床单位，根据病情备好急救物品和药品

　↓

　 主动迎接病人，确认病人身份

　↓

　 进行登记，通知床位护士

　↓

　 床位护士领病人至床边，妥善安置病人于病床、取舒适体位，通知床位医生

　 （危重患者应立即通知医生进行抢救）

　↓

　床位护士测量生命体征，入院宣教（包括科主任、护士长、床位医生、床位护士、病区环境、陪探制度、安全劝告）

　↓

　处理医嘱，安排检查、治疗、饮食、护理

　↓

　入院护理评估，按教育表内容进行教育，书写护理病历

　↓

　运用护理程序的理论与方法，实施系统、计划、安全的护理

　第四节 出院护理常规

　患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出院日期，并预先通知主班护士、患者和家属，做好准备。

　 1、 根据医嘱确定出院时间，取回出院带药，电脑内输入出院医嘱传送至住院处，并做好登记。

　 2、 办公室护士通知床位护士，护士根据患者病情及健康程度，对患者进行出院指导，包括出院注意事项、出院带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间等，并发放出院带药，诚恳听取病人住院期间的意见和建议，以便改进工作。

　 3、 通知并指导病人家属办理出院手续。

　 4、 协助患者整理用物，清点病区用品，护送患者至电梯口，必须时协助借用轮椅等。

　 5、 撤销各种卡片和在病区的各种记录，并在体温单相应栏内写上出院时间（为实际离开病房时间）

　6、 通知辅医，做好床单位的终末处理。

　 7、 整理病例，书写出院记录。

　 附：出院护理流程

　 确认出院日期，主班做好患者出院准备

　 ↓

　 通知床位护士，并处理各种治疗单

　 ↓

　床位护士做好出院指导（饮食、起居、活动、功能锻炼、用药指导、复诊时间）

　 ↓

　 通知并指导病人家属办理出院手续

　 ↓

　凭住院发票至护士站取出院小结、门诊病历、出院带药

　↓

　 病人出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记，注销病人标识

　 ↓

　床位护士送病人至电梯口

　↓

　 床单位做好终末消毒

　↓

　整理出院病历，完成出院记录

　 ↓

　15天内床位护士电话随访

　第五节

　分级护理

　一、 分级护理原则

　（一） 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

　 1、 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者：

　 2、 重症监护患者。

　 3、 各种复杂或者大手术后的患者；

　4、 严重创伤或大面积烧伤的患者；

　5、 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

　6、 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

　7、 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

　 （二） 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

　 1、 病情趋向稳定的重症患者；

　2、 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

　3、 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

　4、 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

　 （三） 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

　 1、 病情稳定，仍需卧床的患者；

　2、 生活部分自理的患者。

　 （四） 以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

　 1、 生活完全自理且病情稳定的患者；

　2、 生活完全自理且处于康复期的患者。

　 二、 分级护理要点

　护士实施的护理工作包括：

　 1、 密切观察患者的生命体征和病情变化；

　2、 正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

　3、 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

　4、 提供护理相关的健康指导。

　 （一） 对特级护理患者的护理包括以下要点：

　 1、 密切观察患者病情变化，监测生命体征；

　2、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　3、 根据医嘱，准确测量记录出入量；

　4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

　5、 保持患者的舒适和功能体位；

　6、 实施床旁交接班。

　 （二） 对一级护理患者的护理包括以下要点：

　 1、 每小时巡视患者，观察患者病情变化；

　2、 根据患者病情，测量生命体征；

　3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

　5、 提供护理相关的健康指导。

　 （三） 对二级护理患者的护理包括以下要点：

　 1、 每2小时巡视患者，观察患者病情变化;

　2、 根据患者病情，测量生命体征；

　3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　4、 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

　5、 提供护理相关的健康指导。

　 (四)对三级护理患者的护理包括以下要点：

　 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

　2、根据患者病情，测量生命体征；

　3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　4、提供护理相关的健康指导。

　 第二章

　 症状护理常规

　第一节

　高热护理

　发热是人体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高 。发热是一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找病因，进行治疗。

　 【护理评估】

　1、 体温、脉搏、呼吸。

　 2、 观察发热规律、特点及伴随症状，有无大大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。

　 【护理措施】

　1、 休息与环境：高热期间卧床休息。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。

　 2、 降温措施：

　 （1） 低于39℃可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。

　 （2） 39℃以上，给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，采取任何降温措施后半小时

　观察疗效。

　 3、 饮食：发热期间给予高热量易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml以上。

　 4、 口腔与皮肤护理：饮食前后漱口。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。

　 5、 安全护理：高热患者有时会躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤。必要时使用护栏、约束带固定患者。

　 6、 心理护理：注意病人的心里变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。

　 【健康指导】

　针对患者的护理问题给予相应的健康教育。

　 第二节

　昏迷护理

　昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态，其病情特点是重而复杂，变化快，随时都有危及生命的可能，因此必须予以严密观察和护理。

　 【护理评估】

　 监测血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度。

　 【护理措施】

　1、 保持呼吸道通畅：平卧时置头部转向一侧或取侧卧位，松开衣领，以保持呼吸通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管切开护理常规。

　 2、 饮食：按医嘱给予合适的饮食，以高热量，高维生素饮食为主，补充足够的水分。鼻饲者，应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等；滴注能全力等营养素时，应经常巡视患者，调整合适的速度、温度。并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状、及时查明原因；鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。

　 3、 预防并发症：

　 （1） 观察大小便情况，如发生尿潴留，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿管，并做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。

　 （2） 预防口腔感染：每日口腔护理2次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上。

　 （3） 预防角膜损伤：对眼睑不能闭合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部。

　 （4） 预防褥疮：保持床单柔软、清洁、平整，每2～3小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。

　 （5） 预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每2～3小时翻身拍背1次，刺激病人咳嗽，并及时吸痰。

　 4、 安全护理：

　 （1） 对躁动不安者应预防意外损伤，加用床栏或保护带，以防止坠床；

　（2） 牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动性假牙应取下，以防误入气管；

　（3） 修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激；

　（4） 注意保暖，避免受凉，使用热水袋温度不得超过50℃，以防烫伤。

　 第三节

　瘫痪护理

　肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。各种原因引起的大脑皮质层运动区、锥体外系统、小脑、周围神经等障碍均可引起肢体瘫痪。根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪），根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。

　 【护理评估】

　1、肢体感觉、运动受损的部位与程度。

　 2、受损部位皮肤及肢体的情况。

　 【护理措施】

　1、预防并发症：

　 （1）预防褥疮：保持床单清洁、平整，每2～3小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。

　 （2）预防泌尿道感染：每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。

　 （3）预防肠胀气及便秘：鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物，便秘者按医嘱给予缓泻剂。

　 （4）预防肺部感染：保持室内空气流通，注意保暖，每2～3小时翻身拍背一次，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。

　 2、预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复：

　 （1）瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌。

　 （2）按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日1～2次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。

　 3、安全护理：

　 （1）预防跌伤：瘫痪伴神志不清者，加用床栏。

　 （2）预防烫伤：应用热水袋水温不超过50℃，并加套使用。

　 （3）预防冻伤：寒冬季节及时采取保暖措施。

　 第四节

　休克护理

　休克是人体受到各种有害因素侵袭后，迅速出现以循环系统为主的功能急剧降低的临床综合征。表现为有效循环血量骤降，组织器官血液灌注不足，病情复杂，变化快。

　 【护理评估】

　1、 生命体征，尤其是血压与脉压差的变化。

　 2、 神志及精神状态，有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。

　 3、 皮肤粘膜色泽、温湿度，有无苍白、紫绀、片状淤癍、四肢湿冷等状况。

　 4、 尿量变化。

　 【护理措施】

　1、 根据不同的病因，做好急救处理。遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。

　 2、 建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。合理安排输液顺序和正确调整补液速度。正确使用药物，观察药物副反应。

　 3、 保持静脉通路畅通，24小时输液维持每日更换输液器。长期使用血管活性药物者，预防静脉炎及静脉渗漏的发生。采用深静脉穿刺者按常规护理。

　 4、 保持环境安静，避免不必要的搬动。

　 5、 注意保暖，根据病情给予适宜体位。

　 6、 保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。气管切开者按气管切开常规护理。

　 7、 神志淡漠或昏迷者，按昏迷常规护理。

　 8、 备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。

　 第五节

　抽搐护理

　抽搐是各种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光 反射消失，四肢强直，双手握拳。

　 【护理评估】

　1、抽搐的程度及伴随症状。

　 2、神志与瞳孔的变化。

　 【护理措施】

　1、抽搐发作时应有专人守护，迅速解开病人衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。

　 2、保持呼吸道通畅，将病人头转向一侧，如有呕吐物，需及时清理，抽搐时禁食。

　 3、抽搐时减少病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。

　 4、密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。

　 5、 备好急救用品，如有吸引器、张口器、拉舌钳等。

　 6、 抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按昏迷护理常规。

　 第六节

　咯血护理

　咯血是指气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽从口腔咯出。咯血可分痰中带血、少量咯血（每日咯血量少于100毫升）、中等量咯血（每日咯血量100～500毫升）和大咯血（每日咯血量达500毫升以上）。

　 【护理评估】

　1、病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、皮肤及甲床的色泽、尿量，及时发现休克。

　 2、咯血的颜色和量，并记录。

　 3、止血药物的作用和副作用。

　 4、窒息的先兆症状：咯血突然停止、紫绀、胸闷、发慌，大汗淋漓，喉痒、有血腥味及精神高度紧张等情况。

　 【护理措施】

　1、卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，大咯血病人应绝对卧床休息，协助病人取患侧卧位，头偏向一边，以利于健侧通气。

　 2、做好心里护理，向病人作必要的解释，保持病人安静，及时清理血污物品，避免不良刺激，使其放松身心，配合治疗。

　 3、鼓励病人将血轻轻咳出，不可屏气，保持呼吸道通畅。

　 4、保证静脉通路通畅，应用垂体后叶素时应正确计算每分钟滴数。

　 5、准确记录出血量和每小时尿量。

　 6、备齐急救药品、物品和器械。

　 7、遵医嘱应用止血药物，观察药物疗效和副作用。

　 8、大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量温凉无刺激性饮食，多饮水及多食富含纤维素食物，保持大便通畅，便秘时可给缓泻剂以防诱发咯血。

　 9、窒息的预防和抢救配合：

　 （1）应立即取头低脚高俯卧位，轻拍背部并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血块，无效时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。

　 （2）气道通畅后，如病人的自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧，或按医嘱应用呼吸兴奋剂，止血药等。

　 【健康指导】

　1、合理饮食，忌辛辣、油腻、坚硬过咸的食物，加强营养。

　 2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。

　 3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。

　 第七节

　 呼吸困难的护理

　呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状,是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。主要表现为下面三种形式：

　 1） 吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷－三凹征。常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。

　2） 呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。

　3） 混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。

　 【护理评估】

　1、病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、皮肤甲床的色泽及缺氧程度。

　 2、呼吸困难的种类和程度。

　 【护理措施】

　1、协助患者取坐位或半卧位。

　 2、保持温湿度适宜，空气洁净清新，避免和去除诱发因素。

　 3、遵医嘱吸氧。

　 4、定时翻身、拍背，排痰，遵医嘱雾化吸入，保持呼吸道通畅。

　 5、观察神志，呼吸频率、深浅度、节律，皮肤黏膜、球结膜颜色，尿量，水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。

　 6、遵医嘱应用呼吸兴奋剂、支气管解痉药、抗生素，注意观察用药后反应，以防药物过量。

　 7、对烦躁不安者注意患者的安全，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

　 8、去除紧身衣服和厚重被服，减少胸部压迫。

　 9、备好吸痰器和抢救物品。必要时采用机械通气辅助呼吸。

　 【健康指导】

　1、给予高蛋白、多纤维素、高热量、易消化的饮食，少食多餐。

　 2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。

　 3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。

　 第三章

　疾病护理常规

　第一节

　急性上呼吸道感染护理常规

　【护理评估】

　1、体温的变化及呼吸形态。

　 2、有无并发症症状,如头痛、耳鸣、 脓涕等。

　 【护理措施】

　1、保证室内适宜温、湿度和空气新鲜，每日通风2次，每次15－30分钟。

　 2、保证病人适当休息，病情较重者或年老者应卧床休息。

　 3、多饮水，饮水量视病人体温、出汗及气候情况而异，给予清淡易消化、含丰富维生素、高热量、高蛋白的饮食，避免刺激性食物。

　 4、做好高热护理，体温超过38.5℃给予物理降温或按医嘱使用药物降温，观察降温后的效果，出汗多的病人要及时更换内衣，做好皮肤的清洁护理，观察血压、脉搏，防止虚脱。注意观察药物的不良反应。

　 5、做好口腔护理，进食后漱口或给予口腔护理，防止口腔粘膜的损伤或感染。

　 6、寒战时要注意保暖。

　 7、防止交叉感染：注意隔离病人，减少探视。

　 8、咽痛声嘶时用淡盐水漱口，头痛时遵医嘱给予解热镇痛剂。

　 【健康指导】

　1、免诱发因素，避免受凉、过度疲劳，少去公共场所，防止交叉感染。

　 2、增强机体抵抗力：保证充足的营养，劳逸结合，加强体育活动。

　 3、戒烟。

　 4、坚持冷水洗脸，提高机体对寒冷的适应能力。

　 第二节

　肺炎护理常规

　【护理评估】

　1、定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，评估病人呼吸频率、节律、形态、深度，有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。

　 2、精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。

　 3、痰液的色、质、量的变化。

　 4、药物的作用和副作用。

　 【护理措施】

　1、病室空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，避免病人直接吹风，以免受凉，保持适宜的温湿度：室温18-20℃，相对湿度为50-60为宜。

　 2、卧床休息病人取舒适的体位，指导有效的咳嗽技巧，协助排痰，或给予雾化吸入，应用祛痰剂，观察痰液的色、质、量。

　 3、气急发绀者应给予氧气吸入，以提高血氧饱和度，纠正组织缺氧，改善呼吸困难，并可湿化呼吸道。

　 4、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质，鼓励病人多饮水，每日摄入量在3000毫升以上，高热暂不能进食者则需静脉补液，滴速不宜过快，以免引起肺水肿。

　 5、胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。

　 6、监测体温的变化。

　 【健康指导】

　1、锻炼身体，增强机体抵抗力，保持日常的生活规律。

　 2、季节交换时避免着凉。

　 3、避免过度劳累，流感季节少去公共场所。

　 4、早期治疗上呼吸道感染。

　 5、戒烟、不过量饮酒。

　 第三节 支气管哮喘护理常规

　【护理评估】

　1、血压、体温、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。

　 2、哮喘发作先兆症状如胸闷、鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等。

　 3、有无使用药物治疗，疗效及副作用。

　 4、有无诱因。

　 【护理措施】

　1、心理护理，多安慰病人，了解病人所需所想，并及时解决，使其有信任和安全感。

　 2、环境;保持室内空气流通、温湿度适宜、评估诱发因素，室内禁止放置花卉和毛毯以免诱发哮喘发作。

　 3、协助病人取舒适卧位或半卧位，或在床上放一小桌，以便让病人伏桌而坐，减轻体力消耗。

　 4、协助病人排痰，痰液粘稠时多饮水或雾化吸入。

　 5、呼吸困难者按医嘱给氧，冬季吸氧时应注意呼吸道的湿化，保暖等。

　 6、哮喘发作时有人陪在病人的身边，解释病情，消除紧张情绪，加强巡视。必要时遵医嘱给予镇静剂，注意禁用吗啡和大量的镇静剂，以免抑制呼吸。

　 7、给予营养丰富的易消化饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水，24小时摄入量大于2000ml，并记录24小时出入量，禁食鱼虾牛奶、海鲜等易致过敏的食物。

　 【健康指导】

　1、避免诱发因素：居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品，远离过敏原；避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等；避免精神紧张和剧烈的运动。

　 2、禁食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。

　 3、自我监测病情：学会利用峰流速仪来检测。

　 4、注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。

　 5、戒烟，减少被动吸烟。

　 6、告知病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医务人员，及时采取预防措施。

　 7、心理社会指导：向病人及家属讲解长期防治哮喘的重要性，保持有规律的生活和乐观情绪，积极参加体育锻炼，控制哮喘的发作。

　 8、病情好转后可进行缓慢的躯干运动，练习游泳、打排球等。

　 第四节 自发性气胸护理常规

　【护理评估】

　1、胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度。

　 2、观察病人的呼吸、脉搏、血压及面色变化。

　 3、胸腔闭式引流术后应评估窗口有无出血、漏气、皮下气肿及疼痛等情况。

　 【护理措施】

　1、保持环境清洁、安静、舒适、温湿度适宜，给予高蛋白、高热量、高维生素、适量粗纤维的食物，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，避免用力排便。

　 2、绝对卧床休息，取半卧位或坐位，尽量减少过多的搬动和不必要的活动，尽量避免用力咳嗽，必要时遵医嘱给予止咳药，卧床休息期间每两小时翻身一次。

　 3、呼吸急促或紫绀时，应迅速给予氧气吸入，氧流量一般在3-4L/Min，必要时给予面罩吸氧。

　 4、胸痛剧烈病人，可遵医嘱给予相应的止痛剂。

　 5、心理护理，了解疼痛的性质、程度、部位，与病人共同寻求减轻疼痛的方法，必要时予镇静剂，减轻焦虑，促进有效通气。

　 6、根据病情准备胸腔穿刺术，备好胸腔闭式引流术的物品和药物，配合医生穿刺操作，胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。

　 7、鼓励病人有效咳嗽，增加肺活量，恢复肺功能。

　 【健康指导】

　1、饮食护理，多食高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维食物。

　 2、气胸痊愈后，1个月内避免剧烈活动，避免抬、举重物、剧咳、屏气，用力排便。

　 3、气胸复发处理：一旦出现突发胸痛、胸闷、气急，应及时就诊。

　 4、生活规律，戒烟酒，保持情绪稳定多休息。

　 第五节 支气管扩张症护理常规

　【护理评估】

　1、痰液的颜色、性质、气味和量。

　 2、感染和咯血。

　 3、窒息的先兆症状。

　 4、各种药物的作用和副作用。

　 【护理措施】

　1、饮食宜高热量、高蛋白质、高维生素，以补充消耗。保持口腔清洁，要勤漱口，以减少感染并增强食欲。

　 2、急性感染期的病人要卧床休息，大咯血时要绝对卧床休息，缓解期可适当的进行户外活动。

　 3、根据病情，合理给氧。

　 4、清除痰液，保持呼吸道通畅，可先用超声雾化吸入或氧气驱动雾化吸入使痰液变稀，并辅以拍背，指导做有效的咳嗽，或遵医嘱给予祛痰药物。

　 5、体位引流：

　 （1） 引流前向病人解释引流的目的和配合方法，引流的时间以饭前、睡前或晨起为宜。

　 （2） 依病变部位的不同而采取痰液易流出的体位。

　 （3） 引流时间可从每次5-10分钟到每次15-30分钟，嘱病人间断做深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部以提高引流的效果，引流结束后给予漱口，保持口腔清洁。

　 （4） 观察并记录排出的痰液的颜色、量、性质，痰液静置数分钟后是否分层。

　 （5） 注意：引流宜在空腹进行，在为痰液量较多的病人引流时，应注意将痰液咳出，以防发生痰液过多涌出而窒息；引流过程中注意观察，如病人出现咯血，发绀，头晕，出汗，疲劳等情况，应及时终止；如患有高血压、心力衰竭及高龄病人禁止体位引流。

　 （6） 咯血患者按咯血护理常规。

　 6、 心理护理，给予精神安慰，消除焦虑心理。

　 【健康指导】

　1、注意保暖，预防上呼吸道感染。戒烟，避免烟雾和灰尘刺激。

　 2、注意口腔清洁，勤漱口，多刷牙，定期更换牙刷。

　 3、加强营养，锻炼身体，增强抗病能力，积极治疗副鼻窦炎和扁桃体炎，预防支气管扩张。

　 4、掌握有效的咳嗽、胸部叩击及体位引流排痰方法，补充足够的营养和水分，稀释痰液，以利于排痰。

　 第六节

　慢性阻塞性肺疾病护理常规

　【护理评估】

　1、生命体征、呼吸形态。

　 2、痰液的颜色、性质、粘稠度、气味和量的变化。

　 3、皮肤粘膜：紫绀、水肿情况。

　 4、监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。

　 【护理措施】

　1、保持室内适宜温、湿度和空气新鲜。

　 2、给予端坐位或半卧位，利于呼吸

　3、给予持续低流量吸氧（氧流量1-2L/Min，时间不低于15小时/日），并观察氧疗有效指标。

　 4、遵医嘱正确使用抗炎、止咳、平喘祛痰等药物，观察疗效和副作用。

　 5、做好心理护理和基础护理。

　 6、保证每日足够的热量、蛋白质，鼓励多饮水，避免食用产气的食物，少量多餐。

　 7、鼓励并指导病人正确的咳嗽，促进排痰，痰液较多不易咳出时，可采用雾化吸入，必要时吸痰。

　 8、遵医嘱使用BIPAP呼吸机，护理见BIPAP呼吸机护理常规

　【健康指导】

　1、缓解期指导病人呼吸训练（缩唇、腹式呼吸）并指导病人进行有氧锻炼。

　 2、戒烟并减少被动吸烟。

　 3、引导病人以积极的心态对待疾病，保持最佳的心理应对状态。

　 4、指导家庭氧疗。

　 5、预防感冒。

　 第七节

　慢性肺源性心脏病护理常规

　【护理评估】

　1、 生命体征、呼吸形态、尿量。、

　2、 痰液的颜色、性质、气味和量。

　 3、 皮肤粘膜：（水肿部位和程度）

　4、 呼吸困难的程度、紫绀。

　 5、 有无肺性脑病的发生，评估病人表情、精神、神志的变化。

　 6、 监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况

　7、 自理能力、活动耐力水平。

　 【护理措施】

　1、保持环境安静、空气新鲜维持适当温湿度，有计划地进行护理治疗活动，以减少不必要的干扰。

　 2、注意休息，必要时绝对卧床休息，予半坐卧位，经常更换体位，

　3、给予持续低流量吸氧，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，定时监测血气分析。

　 4、遵医嘱正确使用抗感染、强心利尿、祛痰平喘、营养支持等药物，观察疗效和副作用。

　 5、给予清淡易消化富含营养、高维生素饮食、少量多餐，保持大便通畅。

　 6、水肿的病人应限制水、盐摄入，抬高下肢，做好皮肤护理，避免长时间受压；准确记录24小时出入量，严密控制输液速度和输液量。

　 7、保持呼吸道通畅，促进排痰，做好翻身拍背，雾化，必要时吸痰。

　 8、 保持口腔清洁，促进食欲，预防口腔并发症。

　 9、 病人烦躁不安时要警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等，切勿随意使用安眠、镇静剂以免诱发或加重肺性脑病。

　 10、指导病人有效咳嗽和使用呼吸技巧，以增加肺活量，恢复肺功能。

　 【健康指导】

　1、适当的全身运动，注意劳逸结合，增强机体抵抗力，进行呼吸功能锻炼（缩唇腹式呼吸训练）。

　 2、戒烟酒。

　 3、指导家庭氧疗。

　 4、注意保暖，预防感冒，出现呼吸系统感染、神志变化，及时到医院就诊。

　 第八节

　呼吸衰竭护理常规

　【护理评估】

　1.神志、生命体征、皮肤颜色等。

　 2.有无肺性脑病症状及休克。

　 3.尿量及粪便的颜色，有无上消化道出血。

　 4.动脉血气分析和各项化验指标的变化。

　 【护理措施】

　1、保持环境温度适宜，50-60℅。

　 2、卧床休息，取半卧位或坐位，病情缓解时可适当下床活动。

　 3、鼓励病人多进高蛋白，高维生素，营养丰富易消化的饮食，少量多餐，不能自食者给予鼻饲，做好口腔护理，必要时予静脉营养支持。

　 4、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽咳痰，更换体位和多饮水，危重病人每2小时翻身拍背一次，协助排痰，必要时吸痰。

　 5、合理用氧，根据病人病情，选择合适给氧方式，使氧分压迅速达到60-80mmHg、氧饱和度在90％以上。

　 6、病情危重、长期卧床者应做好生活护理，皮肤护理，记录好危重护理记录单，准确记录出入量，备好抢救药品及器械。

　 7、使用机械通气不能言语者，与患者交流时要有耐心，以免患者紧张和烦躁；同时监测呼吸机性能和病人血气分析指标。

　 8、用药护理：遵医嘱正确使用抗生素、呼吸兴奋剂等药物，并观察疗效及副作用，慎用镇静剂。

　 9、心理护理。

　 【健康指导】

　1、坚持缩唇腹式呼吸以改善肺功能。

　 2、鼓励病人进行适当的体育锻炼，避免剧烈活动。

　 3、预防上呼吸道感染，保暖，生活规律，戒烟酒，季节交换和流感季节，少去公共场所。

　 4、加强营养，进食高蛋白、高热量，低脂肪的饮食。

　 5、指导家庭氧疗。

　 第九节

　原发性支气管肺癌护理常规

　【护理评估】

　1、呼吸、脉搏、血压的变化，有无疼痛并评估程度。

　 2、咯血病人的出血量及神志变化，有痰的病人观察痰的量、性质。

　 3、静脉给化疗药过程中，输液是否通畅，确保药液不外渗，观察副作用。

　 【护理措施】

　1、舒适体位，患侧卧位，晚期病人卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位；患者需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，鼓励病人咳嗽。

　 2、予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，注意食物的色、香、味，增进病人的食欲，病情危重者可予鼻饲或静脉补充营养，注意电解质平衡，化疗期间可给予清淡饮食。

　 3、心理护理，随时了解病人心理情况，树立治疗信心。

　 4、对症护理：咳嗽、胸痛者可遵医嘱给止咳药、镇痛药；憋喘伴胸腔积液者可吸氧，配合胸腔穿刺抽液；咯血者保持呼吸道通畅，遵医嘱正确使用止血药物；全身乏力、消瘦、恶病质可给予支持疗法；化疗者见肿瘤科化疗护理常规。

　 5、特殊用药护理，加强巡视，谨防药液外漏。

　 6、遵医嘱按癌症病人三级止痛原则给予止痛。

　 【健康指导】

　1、指导病人采用放松技术缓解疼痛，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。

　 2、指导病人正确的对待放疗、化疗的副反应，出院定期复查。

　 3、指导缓解心理压力的技巧，学会沟通发泄等。

　 4、生活指导：提倡健康的生活方式，戒烟，避免被动吸烟，合理安排休息和活动，保持良好的精神状态，加强营养增强机体抵抗力。

　 第十节

　 结核性胸膜炎护理常规

　【护理评估】

　1、体温、脉搏、呼吸及神志的变化。

　 2、药物的疗效和副作用。

　 3、痰液的性质。

　 4、胸闷、胸痛症状有无改善。

　 【护理措施】

　1、给予舒适的体位，抬高床头、半卧位、患侧卧位，多卧位休息，限制活动。

　 2、给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食，少量多餐。

　 3、做好心理护理，树立治疗信心。

　 4、必要时给予吸氧，保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸，增强肺活量。

　 5、协助医生抽胸水，做好抽胸水后的护理，如胸腔闭式引流者则按胸腔闭式引流常规护理。

　 6、遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗，观察药物效果及副作用。

　 7、监测体温变化，遵医嘱用药，并观察和记录。

　 8、定时更换体位，避免皮肤机械性损伤。

　 【健康指导】

　1、坚持呼吸锻炼，指导病人有意识的控制呼吸，每天进行复式呼吸训练，避免剧烈咳嗽。

　 2、指导病人合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累，合理调配饮食，加强营养，增加机体抵抗力。

　 3、坚持长期有规律的服药，鼓励患者不可中断，定期复查肝功能和胸片。

　 4、指导病人避免体位突然改变而引起疼痛。

　 第十一节

　 肺结核护理常规

　【护理评估】

　1、体温、呼吸、脉搏、食欲、体重的变化。

　 2、咳嗽、咳痰及咯血情况。

　 3、胸痛及呼吸困难情况。

　 【护理措施】

　1、保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。病室温度适宜18-22℃，湿度控制在50%-70%。

　2、根据病情选择合适的降温方法，如药物降温、酒精擦浴、温水擦浴、冰敷等，出汗后及时更换衣服并注意保暖。

　 3、嘱病人进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食。多卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗

　4、密切观察体温及病情变化，每4h测体温、脉搏、呼吸1次，并随时记录，观察热型，协助诊断。

　 5、定时监测白蛋白、血红蛋白水平以及皮肤的弹性厚度。

　 6、保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。

　 7、协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。

　【健康指导】

　1、 保持环境空气新鲜、安静。

　 2、与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量：床上→床边→下床→走动→户外，以不感到疲劳为宜。

　 3、结核活动期间卧床休息。恢复期鼓励病人较强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，但避免过度劳累。

　 4、指导患者遵医嘱规律、按时用药，不可中断或放弃治疗，同时要观察药物的疗效及副反应，定期复查。

　 第十二节

　 肺脓肿护理常规

　【护理评估】

　1、体温、呼吸、脉搏变化。

　 2、咳嗽、咳痰量及性状情况。

　 3、胸痛、咯血及呼吸困难情况。

　 4、营养失调情况

　【护理措施】

　1、保持环境温湿度适宜，湿度50%~60%为宜。一般室温在16~18℃。

　 2、嘱病人多饮水，必要时补液，以保证充足的液体摄入量。

　 3、遵医嘱给予氧气吸入，指导有效的排痰技巧。协助病人翻身拍背，鼓励咳出

　痰液。若不能咳出痰液者，可雾化吸入或经口、鼻、气管吸痰。

　 4、病情观察：监测体温变化Q4h，及时更换汗湿的衣服被服。

　 5、卧床休息，保持舒适体位，指导病人采取不同体位引流，使病变部位处于高位。

　 6、观察痰的颜色、性质、量，遵医嘱留痰标本送检，做病原体检查和药敏试验。

　 7、对脓痰甚多，且体质虚弱的病人做体位引流时，护士应在旁监护，以免大量脓痰涌出而病人无力咳出而发生窒息。

　 10、出现窒息先兆时，应立即让病人侧卧取头低脚高位，立即吸出痰液或血块，并报告医生。

　 12、提供高蛋白，高维生素，高脂肪易消化，无刺激的流质或半流质，少吃多餐，

　以维持机体能量。

　 13、定时监测体重，白蛋白、血红蛋白的水平，必要时遵医嘱静脉补充能量。

　 【健康指导】

　1、 保持环境空气新鲜、安静。

　 2、 食营养丰富易消化食物，多饮水。

　 3、 鼓励病人较强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

　 第十三节

　 急性气管、支气管炎护理常规

　【护理评估】

　1、体温、呼吸、脉搏变化。

　 2、咳嗽、咳痰量及鼻塞、流涕、咽痛全身酸痛情况。

　 【护理措施】

　1、 卧床休息、限制活动。

　 2、 给予清淡易消化的高蛋白、高热量饮食，多饮水，保持饮水量在1500ml以上。

　 3、 正确采取痰标本，做痰培养及药敏试验。

　 4、 观察体温的变化，体温超过380C给予物理降温，出汗后及时更换衣服，并注意保暖。

　 5、 指导并鼓励病人有效的咳痰，痰粘稠者，遵医嘱雾化吸入，以吸出痰液。

　 6、 遵医嘱给予抗生素、解热、镇咳、祛痰剂，并注意药物的疗效。

　 7、 观察痰的颜色、量及其他症状，如鼻塞、流涕、咽痛等症状。

　 【健康指导】

　1、 保持环境整洁，舒适，减少环境的不良刺激，避免接触吸入性过敏原。

　 2、 饮食以高热量、高蛋白饮食，不宜油腻、辛辣等刺激性食物。

　 3、 增强体质，平时应加强耐寒性锻炼，如冷水洗脸等，生活要有规律，避免过度劳累，受寒等诱发因素。

　 4、 在流感期间，室内用食醋5~10ml/m3，加水稀释一倍，关闭门窗以温火加热熏蒸，每日1次。连用三次。凡应用抗生素者，注意观察有无迟缓过敏反应及副作用发生，发现异常及时就诊。口服氨茶碱应在饭后服用，以避免对胃粘膜的刺激。

　 第十四节

　 胸腔积液护理常规

　【护理评估】

　1、呼吸困难情况。

　 2、咳嗽、咳痰、体温变化情况。

　 3、胸闷、胸痛情况。

　 【护理措施】

　1、给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位。

　2、保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。

　 3、鼓励病人说出疼痛的部位、范围以及疼痛的程度，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。

　 4、必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛药，并密切观察用药后反应及疗效。

　5、遵医嘱给氧2-4L/min，鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。

　 6、指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，指导病人进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。

　7、鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。

　8、监测动脉血气分析值的改变。

　 9、加强与病人沟通，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗

　【健康指导】

　1、居住环境清洁、安静、舒适、温湿度适宜。

　 2、嘱病人不挑食，不偏食，多食粗纤维食物、多食蔬菜水果防止便秘。

　 3、注意多休息，出院一个月内避免剧烈活动，如跑步、打球、骑自行车等，避免抬举重物，避免屏气用力过度增加胸腔内压，使气胸复发。

　 4、保持心情愉快、稳定，告知疾病的知识。

　 5、如出现胸闷，胸痛或气急则提示气胸复发的可能，应及时就医。

　 第四章 诊疗技术操作护理常规

　第一节 无创通气呼吸机护理常规

　【护理评估】

　1、 生命体征，血氧饱和度和神志的变化，紫绀的情况。

　 2、 腹部情况：有无腹胀，患者和呼吸机的配合情况。

　 3、 血气分析及电解质监测。

　 4、 有无颈静脉怒张及奇脉。

　 【护理措施】

　1、 使用前用通俗易懂的语言向病人介绍机器的性能，使用方法，使患者了解其优越性、安全性、必要性，缓解紧张情绪。

　 2、 根据脸型选择密闭程度好的面罩，密闭扣于口鼻区，严防面罩漏气。

　 3、 遵医嘱调节呼吸模式及参数，并观察机器的实际使用情况，保持有效性能。

　 4、 调节适宜的松紧度，鼻梁、颧骨处用纱布或海绵衬垫，连续使用者每两小时放松一次，10~15分钟/次，防止局部受压。

　 5、 湿化气道，协助病人翻身，拍背，及时吸痰，确保呼吸道通畅。

　 6、 备好吸引器及抢救器材。

　 7、 加强气道管理，做好呼吸机管道、面罩的消毒。

　 【健康指导】

　1、 指导病人正常呼吸，引发呼吸机按节律进行辅助呼吸。

　 2、 面罩使用时不能张口呼吸，以免引起腹胀，有腹胀者需胃肠减压。

　 第二节 气管插管的护理常规

　1、 密切观察病情变化，如意识、体温、脉搏、呼吸及血压的波动情况及准确记录。

　 2、 插管后应检查并记录气管插管放置的深度，必要时听诊双肺的呼吸音是否对称。将气管插管固定牢固，做好标记并每班交接。经口气管插管应使用牙垫，以免病人咬闭插管引起通气障碍。每日更换固定插管的胶布，并将插管从一侧口角移向另一侧，以免因长期压迫引起口角溃疡、糜烂。同时注意插管与头颈部的角度。

　 3、 注意病室内温度、湿度的变化及气道的湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅。

　 4、 气管导管气囊充气应适度，压力25~30cmH2O，以不漏气为原则。

　 5、 由于插管的刺激，气道分泌物增多，应按需吸痰。吸痰时应监测心率、心律，一次吸痰时间不超过15秒，吸痰管的长度应长于气管插管，以50cm为宜，以便吸出气管插管底部的痰液。

　 6、 严格无菌操作，注意保护性隔离，操作前后清洗双手，防止交叉感染的发生。

　 7、 必要时加床挡，约束病人双手，避免病人清醒后因不能耐受而将插管拔除。翻身、床旁操作时，注意保持患者头部位置，防止气管插管移位、脱出、扭转等现象发生。

　 8、 留管时间不宜过长，一般经口不超过7天，经鼻插管可留置15日。可根据病人的耐受情况适当延长，留置时间以不引起喉头损伤或水肿为宜。痰液粘稠，位置较深不宜吸出时，应考虑气管切开。

　 9、 插管后病人无法说话，因管道刺激造成不适而烦躁不安，护士应多安慰关心病人，了解病人所需，也可使用纸笔或事先写好的便条进行护患沟通，取得病人的理解与合作。

　 第三节 气管插管拔管后的护理常规

　1、 拔管前应备好紧急气管插管所需的各种物品及设备，以便需要时紧急气管插管。

　 2、 严密观察拔管后呼吸道是否通畅，血氧饱和度是否在正常范围；皮肤黏膜色泽是否红润；心率、心律与血压是否较前变化。拔管后1小时应查动脉血气，并定时监测血气变化。

　 3、 拔管后继续面罩吸氧，氧浓度25%~40%。

　 4、 拔管后半小时内，观察有无喉头水肿、声音嘶哑、黏膜损伤等现象。

　 5、 鼓励病人主动咳嗽、排痰，定时翻身拍背，并辅以超声雾化吸入，预防肺部并发症。

　 6、 拔管后即做口腔护理，4-6小时后开始饮水和进食（根据病人具体情况）。

　 7、 根据临床观察和动脉血气分析等各种检查，决定是否重新机械通气。

　 第四节 气管切开护理常规

　1、 将病人置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18-22℃，湿度保持60-70%，紫外线消毒病室每日2次。

　 2、 术后取平卧位或抬高床头30度，手术当天不宜过多更换体位，以免发生脱管或套管角度变化太大，压迫并损伤气管内壁。长期卧床病人定时翻身，防止压疮，给病人翻身时防止气管套管移位，影响通气而窒息。

　 3、 气管套口覆盖2-4层纱布，定期更换，保持干燥清洁。系带松紧适宜妥善固定，外套管每周更换一次。内套管接好，每日消毒3次。观察切口有无渗血及皮下气肿。

　 4、 预防感染，保持气管通畅，及时吸痰，严格无菌操作，动作轻柔。每次吸痰均应更换吸痰管。吸痰前高浓度吸氧2-3分钟，吸痰时密切观察病人的情况，如面色、呼吸、脉搏。观察痰液量及颜色性质等。

　 5、 气道湿化，根据痰液粘稠度调整湿化量。

　 6、 做好心理护理、基础护理、生活护理。

　 第五节 机械通气病人的护理常规

　1、 根据病人的情况选择适当的呼吸机类型。

　 2、 呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用模肺与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机有无异常。

　 3、 呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确安装呼吸机各部件，按规定程序开机。

　 4、 如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合。

　 5、 根据病人的病情、体重、性别预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和吸呼比等参数。然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。

　 6、 打开报警开关，调整适当的报警参数上下限，如气道压、潮气量，每分通气量等。

　 7、 使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。

　 8、 护士应及时准确记录呼吸机的工作情况。

　 9、 使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机条件30分钟后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。

　 10、保持呼吸道的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。

　 11、监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和SpO2的变化。

　 12、呼吸机报警后要了解报警原因，通知医生及时处理。

　 13、呼吸机旁必须备用简易呼吸器以备急需，若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。

　 14、除吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医生同意不可随意调节呼吸机的工作参数。

　 15、使用呼吸机期间，护士应加强与病人的沟通交流，并采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、图示、手势等，以方便病人表达自己的想法和要求。

　 第六节

　预防肺部并发症及其护理

　1、 严格无菌技术操作。

　 2、 做好气道的湿化护理。保持室内温湿度适宜，鼓励病人多饮水或温水漱口，做好口腔护理，每日2次。常规雾化吸入，气管内定时或持续滴注生理盐水，稀释痰液以利排痰，气管口应覆盖纱布，防止灰尘和异物落入、保持吸入气体湿化等措施。

　 3、 做好胸背部护理：

　 ① 体位引流：经常更换体位，2小时左右翻身1次，较多时间保持患者患侧在上；

　② 叩击胸背部：以手掌均匀叩击胸背部，使粘附在支气管壁的分泌物松动，落入大支气管内以便咳出，振动肺泡防止肺不张；

　③ 指导咳嗽：鼓励和协助患者做有效的咳嗽即深吸一口气后自肺底部用力咳嗽、排痰。

　 4、 严格执行消毒隔离制度，保持室内的清洁卫生，严格对探视人员的数量时间进行管理，避免交叉感染。

　 5、 各种呼吸治疗仪器，如呼吸机、雾化器、氧疗用导管或面罩均需定期消毒，杜绝经治疗所引起的交叉感染。

　 第七节

　微创型（改良中心静脉导管型）胸腔闭式引流护理常规

　【护理评估】

　1、 生命体征。

　 2、 引流液的颜色、量、性状、有无气泡逸出，水柱波动情况。

　 3、 穿刺点周围皮肤有红肿、热痛、渗血、渗液、皮下气肿及时处理。

　 【护理措施】

　1、心理护理

　 术前向患者解释中心静脉导管胸腔闭式引流的目的、过程，取得患者的理解和配合。

　 2、保持管道密闭

　 使用前严格检查引流装置的密闭性，引流不佳时遵医嘱连接负压引流装置，注意保持负压在-10~-20cmH2O之间，根据所需负压将调压管末端保持水面以下10～20cm，引流管置于液面下1～2cm，更换引流瓶时将静脉导管夹、三通、输液器开关、至少关闭其二，更换后仔细检查无误后再放开。

　 3、保持有效引流

　 胸腔闭式引流引流瓶应妥善放置，低于引流管胸腔出口平面60cm。病人出现胸闷、气促、气管向健侧偏移，应立即通知医生紧急处理。胸腔积液首次引流不应超过1000ml。根据病情定时挤捏引流管（由胸腔端向引流端方向挤压）。气胸者密切观察水柱是否随呼吸上下波动，以及有无气体自液面溢出。

　 4、观察引流液的量、颜色、性质，并准确记录。

　 5、预防感染

　 在插管引流的过程中严格执行无菌操作规程，每日更换引流瓶（袋），1~2天更换敷贴一次，保持敷料清洁、干燥，如有潮湿或污染及时更换。

　 6、拔管

　 胸腔积液患者引流量﹤50ml/日，气胸患者引流瓶内无气体逸出1~2天后遵医嘱予夹管1天，病人无气急，呼吸困难，胸片示肺已复张，可予拔管。拔管后急需观察患者有无呼吸困难、胸闷、胸痛，切口处漏气，出血，皮下气肿等，并通知医生及时处理。

　 【健康指导】

　1、 引流期间禁洗淋浴，擦洗时保持导管周围皮肤清洁、干燥。

　 2、 搬动病人时应将引流管夹闭，下床活动时引流瓶应低于膝关节，引流袋应用别针固定于裤上，并保持管道密闭，引流瓶勿使引流管末端高出液面。引流管不慎脱出，应嘱病人吸气，同时用油纱布或胶布封闭引流口，并立刻通知医生处理。

　 3、 嘱病人勿使引流管扭曲、打折，翻身时动作应轻，防止引流管脱出。

　 第八节 睡眠呼吸暂停综合症（SAS）睡眠监测护理常规

　【护理评估】

　1、 患者的心理状态，是否影响正常睡眠。

　 2、 患者的皮肤准备。

　 3、 评估患者的一般情况是否需人陪伴协助监测。

　 【护理措施】

　1、 调节室内温度：18~22℃，湿度为55%~60%，一人一室，环境安静，舒适自然。

　 2、 讲解监测的原理、意义，解除患者的思想顾虑，积极配合监测。

　 3、 连接电极前嘱患者排空大小便，床边放便壶，睡前少饮水。

　 4、 用酒精对安放电极的皮肤进行脱脂处理，安放电极，胶布固定，避免因电极脱落造成监测失败，固定导线根部，以保证拉动导线而不会移动电极盘，各电极放置位置必须准确，连接腹带时不能太紧或太松。

　 5、 每15分钟巡视一次，观察心电图、睡眠、导线、小便。尤其应加强2：00-5：00的观察。

　 6、 憋气严重、躁动患者，使用束手带及加床栏防护，防止患者不自主地拔下电极或坠床。

　 7、 如果患者血氧饱和度降至最低允许值并出现阻塞性呼吸暂停或低通气现象时应立即给氧，如果患者的血样饱和度在已给予最大浓度的吸氧情况下仍低于85%，或出现异常心律和心律失常时，应立即通知医生。

　 8、 监测结束拆除电极时动作轻柔，理顺导线。

　 【健康指导】

　1、 在检查当天下午开始不饮用含咖啡因的饮料，如：茶、咖啡、可乐等；检查前不饮酒，不服辅助睡眠药物，检查当天最好不要午睡。

　 2、 来院前事先洗头、洗脸，男患者剃须，摘取金属饰物；关闭通讯设备，避免剧烈活动和情绪激动。

　 3、 指导心脏病、心脑疾病患者积极治疗原发病，控制血糖，降血压，治疗心律失常。积极戒酒，肥胖者应减肥，增加活动量，低脂饮食。

　 4、 体位训练：采取侧卧位睡姿，抬高患者头部和胸部，采取与水平位成30-40度角的睡姿。

　 第九节 纤维支气管镜检查术护理常规

　【护理评估】

　1、 患者的病史和体格检查，评估胸片，凝血时间，心肺功能等。

　 2、 患者的心理状态。

　 3、 纤维支气管镜的性能。

　 【护理措施】

　术前

　1、 术前向患者说明检查目的、操作过程及有关配合的注意事项，消除紧张情绪，取得合作。

　 2、 告知患者术前4-6h禁食水，配合术前用药。

　 3、 测量生命体征，取出假牙。

　 术中

　1、 患者取仰卧位或坐位局部麻醉后经鼻腔或口腔插入纤维支气管镜，按需配合医生做好吸引、活检、治疗等。

　 2、 观察患者神志、面色、生命体征、咳嗽、咳痰情况。

　 3、 标本及时送检。

　 术后

　1、 给与平卧10~15分钟，禁食2h，2h后进温凉流质或半流质饮食。

　 2、 如有声嘶或咽喉部疼痛，可给与雾化吸入。

　 3、 密切观察患者是否发热、胸痛、气急，呼吸困难；观察呼吸道出血情况。当出血较多时，应立即通知医生，发生大咯血时应积极配合抢救。

　 4、 必要时遵医嘱使用抗生素，预防呼吸道感染。

　 【健康指导】

　1、鼓励患者轻咳出痰液及血液。

　 2、术后半小时内减少说话、咳嗽，避免吸烟，使声带得到休息。

　 第十节 吸入疗法护理常规

　【护理评估】

　1、患者的心理状态，是否配合。

　 2、患者口腔情况，有无假牙等。

　 【护理措施】

　１.雾化液吸入

　1) 介绍雾化吸入目的、作用及副作用。

　 2) 使用电驱动或氧气驱动，二氧化碳潴留的患者禁止氧气驱动。

　 3) 常用药物：布地耐得、特步他林、盐酸异丙托溴铵等。

　 4) 连接雾化吸入管道。

　 5) 打开电驱动雾化泵开关或打开氧气开关（将流量定在4~6L/min），用口包住口含嘴，嘴巴紧闭，用口吸气鼻呼气，有条不紊呼吸。

　 6) 雾化期间观察患者有无头痛、恶心、剧烈咳嗽、喉痉挛等不适。

　 7) 雾化完毕，关闭电源或将氧流量调至原浓度，予以漱口。

　 ２.定量吸入剂

　1) 移开喷口盖，摇匀气雾剂，使药液与抛射剂充分混合。

　 2) 吸入前先将肺内气体呼出，用口唇含紧吸嘴处，不要漏气。

　 3) 吸入时按压气雾剂同时作慢而深吸气。

　 4) 取下气雾剂，紧闭口唇，屏气10秒后缓慢呼气。

　 5) 需再次吸入时，休息30秒钟后复吸，方法同前。

　 6) 用毕，将瓶盖套回喷口。

　 7) 结束后，予以漱口。

　 ３.干粉吸入剂

　1) 旋松盖子并拔出。

　 2) 使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，尽量把旋柄拧到底，然后复位。

　 3) 呼气，切忌对着吸嘴呼气。

　 4) 轻轻把吸嘴放于上下齿间，用双唇包住吸嘴，用力深吸气。

　 5) 将吸入器移开嘴部，屏气10秒钟后呼气。

　 6) 吸入完毕，予以漱口。

　 7)