甲方(赠与方)：_____(姓名)

乙方(受赠方)：_____(姓名)

双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议

1.赠与物的状况

(包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等)

2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务_____

(明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任)

3.甲方享有_____的权利

(明确甲方的撤销权及其他权利)

4.乙方为接受赠与应履行下述义务

(甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务)

5.其它

甲方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____

签字：_____盖章：_____

乙方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____

签字：_____盖章：_____

___年___月___日