2020春季开学心理健康状况问卷调查

　亲爱的同学们，请你仔细阅读每一条描述，根据你个人的真实情况回答，选择相应的选项，答案没有对错之分，真实作答即可。

　 姓名：

　班

　级：

　性别：男□

　女□

　出生日期：

　 年

　 月

　 日

　1.面对开学，你是否出现过以下“开学焦虑症”现象？

　□还留恋在假期无忧无虑的生活之中，一想起上学，心里多少有点不乐意

　□在寒假里作息时间完全打乱了，饮食也没有了规律等，想到上学，就会难受

　□表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象

　□在身体状况上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状

　□没有以上状况

　2.假期里你一般早上起床时间是：

　 □7点以前

　 □7-8点

　□8-9点

　□9-10点

　□10点以后

　 □不确定，没有规律

　3.假期里你一般晚上就寝时间是：

　 □21点以前

　 □21-22点

　 □22-23点

　□24点以后

　 □不确定，没有规律

　4.假期中，你每天的平均学习时长为：（

　）小时

　5.假期中，你每天运动时长为：（

　）小时

　6.假期中，你每天平均使用电子休闲产品休闲、娱乐的时长共：（

　）小时（网课时间除外）

　7.你一般如何度过在家的闲暇时间？（按所花时间从高到底排序）

　①看剧、看电影、追番

　②看书

　③陪伴家人

　④网上聊天

　⑤打游戏

　⑥运动

　⑦画画、弹琴等艺术活动

　⑧刷微博、刷抖音

　⑨撸猫、撸狗、养宠物

　⑩关注疫情新闻

　你的排列顺序是：

　8.假期中，你有制定计划吗？

　□有

　□没有

　9.你的计划完成情况如何？

　□没有制定计划

　□部分完成，不太满意

　□基本完成，比较满意

　□有序完成，非常满意

　□基本没执行，对自己很失望

　10.假期中，你的课后作业完成情况如何？

　□从来不做

　□完成20%

　□完成40%

　□完成60%

　□完成80%

　□全部完成

　11.如果遇到不会的题目你会如何处理？

　□问老师

　□问同学

　□自己上网查

　□无所谓

　12.与在校学习效率相比，你认为网课学习的效率

　□较高

　□差不多

　□没感觉

　□较低

　13.你觉得你最近的心理状况如何？

　□非常好

　□有点小困惑

　□问题很多，特别烦恼

　□有心理疾病

　□保密

　14.如果状态不好，你会向谁求助？

　□家人

　 □好友

　 □网友

　 □同学

　□老师

　 □热线电话

　□其他

　15.疫情期间，你与父母的沟通情况如何？

　□非常好

　 □比较好

　 □一般

　□不太好

　 □很不好

　16.这次疫情对你的生活有什么样的影响？

　□完全没影响

　 □有一些负面影响

　 □造成了很多负面影响

　□有一些积极的影响

　 □对我来说是好事

　□其它

　17.本次假期中，你最开心的事情是？

　18.假期中，你最大的烦恼或困惑是什么？

　19.对开学后的学习和生活，你有担心和顾虑吗？

　□没有

　□有

　20.开学后，你认为自己是否需要心理疏导？

　□非常需要

　□比较需要

　□不需要，自己可以调节

　□无所谓

　21.如果需要开学后的心理疏导，你希望以怎样的形式进行？

　□专题讲座

　□团体心理辅导

　□专题心理课

　□个体咨询

　□其它

　22.如果需要开展心理疏导，你希望涉及哪些方面的内容？

　□我觉得可以自行调节，不需要心理疏导

　□亲子关系

　□情绪问题

　□学业问题

　 □同伴关系

　□师生关系

　□心理疾病

　□灾后心理重建 □其它