**市中医医院等级评审报告

　 根据《**省二、三级中医医院等级评审实施方案》和《**市卫生局关于**市中医医院申报三级乙等中医医院评审的请示》（天市卫发〔2006〕176号），2006年11月24至26日，省卫生厅组织专家组，依照《**省二、三级中医医院评审标准》，对**市中医医院进行了综合评审，现将评审结果报告如下：

　 一、基本情况

　**市中医医院创建于1984年，占地面积23亩，建筑面积19137平方米，现有职工302人，实际开放床位252张。医院设临床一级科室17个，二级专科14个，医技药械科室12个。1996年，经省卫生厅评审合格后，授予该院二级甲等中医医院。近年来，**市中医医院在市委、市政府和市卫生局的领导下，基础设施建设焕然一新，各项管理规章制度日臻完善，人员结构渐趋合理，专业技术水平取得长足进展，综合服务能力明显提升，已成为辖区内集医疗、预防、保健、科研、教学为一体的中医医疗保健服务中心。

　 2006年4月，省卫生厅制定的《**省二、三级中医医院评审标准》下发后，**市中医医院成立了创建三级中医医院工作领导小组，出台了实施方案，全院职工同心协力，努力工作，为创建三级中医医院做了大量的、扎实的前期准备。7月份，**市中医医院在自查合格的基础上，邀请省卫生厅组派专家组，对医院进行了等级预评审，综合得分854.8分。其中，行政组153.6分，临床组458.1分，医技组156.1分，综合组87分。

　 2006年8月，全省中医医院等级评审工作正式启动后，**市中医医院率先向市卫生局递交了评审申请，决定争创三级乙等中医医院。**市卫生局根据医院自评报告和预评审成绩，提交局务会议进行了资格审查，认为**市中医医院经过多年的发展壮大，已达到了三级乙等中医医院标准，同意提请评审。省卫生厅接到**市卫生局的请示后，经研究，于2006年12月20日正式复函**市卫生局，同意对**市中医医院进行正式等级评审。

　 二、评审情况

　2006年11月24至27日，省卫生厅组织专家组，由原省卫生厅副厅长、省中医药学会会长侯志民同志带队，对**市中医医院进行了综合评审。评审完全依照《**省二、三级中医医院评审标准（试行）》，分为基本指标、行政组、临床组、医技组、综合组五个方面进行。

　 近年来，**市中医医院确立了管理治院、特色兴院、人才强院的发展战略，在学习全国先进经验的基础上，通过狠抓管理、提升医疗服务质量、中医特色专科建设、吸引引进人才等扎实大量的工作，使医院得到全面快速发展，取得了良好的社会效益和经济效益。

　 （一）基本指标

　**市中医医院完全能够按照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》

　、《中华人民共和国传染病防治法》、《**省发展中医条例》等法律法规严格依法执业，编制床位330张，实际开放252张，现有职工294人，14项合格指标均达到评审标准要求。各项调查满意度均在85%以上。

　 （二）行政组

　医院管理能够体现以人为本和以病人为中心的服务宗旨，坚持了中医特色的办院方向，在综合管理、人员配备、业务开展等方面能够积极贯彻党和国家的中医政策。基础科室设置齐全，人员配置基本合理，管理组织和管理制度健全，运行机制良好，岗位职责落实到位。医院中长期发展计划可操作性强，目标切和医院实际和发展趋势，有具体的分步实施方案。年度工作计划目标明确，各级管理人员对工作目标、内容和目标实现方法均有所了解。职工对医院工作的满意度为86.79%，对医院领导班子的满意度为90%。

　 教学管理组织健全，设有内、外、妇、儿等基本教研组，教学计划有落实措施，有教学用房，有可供学生使用的示教室，基本能够满足临床见习、实习的条件。

　 医院科研发展有规划，年度计划内容齐全，重点突出，实施办法有操作性，建立了科研奖励制度。

　 医院能够坚持住院医师规范化培训和在职人员继续教育。

　 医院管理能够遵守各项法律法规，无超范围诊疗活动、

　无违法医疗广告，没有与其他组织或个人合资、合办设立非独立法人的营利性的“科室”、“项目”。

　 （三）临床组

　门诊、急诊科室设置齐全，布局流程合理，管理制度健全，人员配备达标，候诊场所舒适，各种标示醒目，有专人管理，候诊秩序井然。能够坚持执行首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度。医护人员基本掌握各种设备的操作，能够熟练完成心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等操作。各类医疗文书健全，门、急诊病历书写合格率89%。门诊平均中医治疗率73%。

　 在各项医疗制度执行和病历质量控制方面，医院能够坚持执行三级医师查房、疑难危重病例讨论、危重病例交接班、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、会诊和各项告知签字等制度。严格执行《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，建立了住院病历书写质量院、科两级考核制度，各临床科能够坚持每月对本科病历书写考核评价1次，医院每季度对各科进行考核评价1次，甲级病历率92%。

　 技术水平方面，医院各科室的现行业务范围基本能够满足当地的中医药需求，《**省二、三级中医医医院评审标准（试行）》所列的技术项目和中医药服务绝大部分能够独立开展。各科室均制定了本科前5位常见中医、中西医结合诊疗规范与特色技术操作规范，并能严格执行，中医病证诊断准确率、辨证论治优良率均在95%以上。重点中医专科有专科发展规划、工作计划和人才培养计划，有正高职称的学科带头人，开设了特色诊室，研制了独有的中药制剂。

　 通过严格执行各项医疗制度，努力提高业务技术水平，狠抓医疗活动的环节和过程管理，**市中医医院的医疗服务质量近年来得到迅猛提升。近七年内，该院没有发生过一起医疗事故。

　 在护理工作上，医院建立了与其设置规模、服务功能基本相适应的中、西医护理队伍和管理运行体系。护理组织健全，能够实行院长领导下的护理部主任负责制和绩效考核制。护理部门能够依据医院任务制定护理工作计划，年度护理工作规划明确，具体措施切实可行。西医院校毕业的护士接受中医药护理知识与技能培训基本达标。护理工作能够坚持以病人为中心的服务宗旨，各项工作流程、技术规范和岗位职能够很好地落实。病房内环境整洁、安静，床单元相对舒适，符合治疗要求。护理工作能够严格执行中医护理常规和技术操作规范，能够较好的开展中医辨证施护和中医特色护理。护理人员基础知识、基本理论、基本技能掌握全面，基本能够运用中西医知识胜任临床护理服务和健康干预，护理文书书写基本符合要求。

　 医院感染管理组织健全，管理制度完善，能够开展医院感染病例的监测。严格执行各项消毒、灭菌技术，并进行实时监测。一次性医疗用品管理规范，重点部门的医院感染管理基本到位，抗生素使用合理。

　 （四）医技组

　医技科室设置齐全，组织及制度健全，服务项目基本能够满足临床业务需求，服务质量基本达标。中药品种齐全，制剂规范，制剂室符合GPP要求。

　 放射科、病理科、麻醉科、临床检验等科室规章制度健全，人员结构合理，能够持证上岗，各种工作资料基本完整。临床用血管理规范，制度合理，执行到位。放射、B超、心脑电图、病理、临床检验等医技工作能够指导临床治疗。

　 （五）综合组

　综合组包括总务管理、环境管理、建筑与安全管理、设备管理和财务管理五个方面。从综合组的评审看，各个管理部门组织健全，制度完善，职责明确，服务措施积极到位，能够保障临床科室正常业务的开展。总务后勤人少事多，6名后勤总务职工承担了全院的后勤保障供给，但在近年内没有发生过任何大的工作差错，临床科室对后勤服务满意。财务科预算严谨，管理严格，自1998年推行成本核算以来，实施了低成本、高效率的经营化管理，医院整体功能迅速提升，社会声誉和形象得到了极大改善。设备管理规范，帐物相符，建有档案，设备、总务、药剂库实行年终审计，对反映出的问题能够作及时的处理。

　 三、评审结果

　根据《**省二、三级中医医院评审标准（试行）》，参照三级中医医院标准进行评审的医院，综合评分≥900分为三级甲等，800≤综合评分＜900分为三级乙等。**市中医医院综合评分为878.38分，达到了三级乙等中医医院的综合评分标准。

　 四、问题和建议

　从专家组的综合评审看，**市中医医院通过等级中医医院创建工作，使医院整体

　工作得到了较好的促进，但同时也存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

　 （一）从医院目前的业务量看，业务用房面积已远远不能满足临床医疗需要。但由于医院占地面积狭小，与扩大医院规模和进行基础设施建设不相适应，成为医院发展壮大的一大瓶颈。

　 （二）受当地政府及其有关部门的限制，医院现有人员编制与核定编制床位不匹配，不能完全满足业务工作需求，专业技术人员梯队建设滞后，职称比例不尽合理。

　 （三）病历管理需进一步加强。部分病历文书书写欠规范，首页缺项，发病节气不统一，中医辨病辨证依据不充分，鉴别诊断不明确，三级医师查房记录不全，内涵不深刻，诊疗措施中午辨证调护，部分病历资料不完善，存在一定的医疗安全隐患。

　 （四）综合服务能力需进一步提高。受硬件条件所限，医院在整体布局、优化服务流程、诊疗环境等方面还存在一定的差距。内涵建设上，中医住院医师规范化培训和名老中医经验继承还缺乏落实力度，医护人员的中医药继续教育还有待加强，病历质量管理和监控上还存在一定的漏洞，重点中医药专科面还需扩大，中医护理技能和操作还要进一步优化，急诊抢救设备配置还需要完善，在目前的业务基础上，中医药的整体服务能力还需进一步提升。

　 针对上述存在的问题，评审专家提出了如下建议：

　 主管部门要积极争取政府及其有关部门更多的支持，从医院的长远发展考虑，划拨土地并立项建设，扩大医院规模，增加人员编制，以满足当地群众的中医药需求。

　 医院也应坚持实施既定的长远发展规划，根据实际情况采取得力措施，分步落实规划中的各项目标，保持医院良好的发展态势。

　 在内涵建设方面，医院要根据评审组提出的意见和要求，加强自身整改，强化管理职能，提高专业技术人员素质，落实各项管理措施和诊疗护理规范，把**市中医医院建成实力雄厚，能代表**东地区中医药服务水平，在全国有较大影响力的综合性中医医院。

　**省二、三级中医医院评分汇总表

　中医医院名称：**市中医医院           评审组负责人：侯志民

　院长：崔**             评审时间：2006年11月24日至27日

　考核分组及内容

　应得分

　扣分

　得分

　得分率

　一、行政组

　170

　15.2

　154.8

　91.06

　其

　中

　（一）科室设置与人员配备

　20

　3.7

　16.3

　81.5

　（二）行政管理

　25

　0.5

　24.5

　98

　（三）医疗安全管理

　30

　0

　30

　100

　（四）医院信息化管理

　15

　5

　10

　66.67

　（五）职业道德与优质服务

　15

　0

　15

　100

　（六）服务与任务

　10

　1

　9

　90

　（七）教学管理

　15

　0

　15

　100

　（八）科研管理

　15

　2

　13

　86.67

　（九）继续教育与“三基”培训

　25

　3

　22

　88

　二、临床租

　550

　79.2

　470.8

　85.6

　其

　中

　（一）急诊管理

　30

　4.5

　25.5

　85

　（二）门诊管理

　20

　1.7

　18.3

　91.5

　（三）住院病历

　80

　16

　64

　80

　（四）医疗制度管理

　30

　2.5

　27.5

　91.67

　（五）技术水平

　210

　27.5

　182.5

　86.9

　（六）护理管理

　100

　11

　89

　89

　（七）医院感染管理

　80

　16

　64

　80

　考核分组及内容

　应得分

　扣分

　得分

　得分率

　三、医技组

　180

　15.72

　164.28

　91.27

　其

　中

　（一）药剂管理

　40

　5.5

　34.5

　86.25

　（二）放射管理

　30

　1

　29

　96.67

　（三）临床检验

　30

　2.72

　27.28

　 90.93

　（四）临床用血管理

　20

　2

　18

　90

　（五）病理管理

　20

　1

　19

　95

　（六）其他医技科室

　20

　3

　17

　85

　（七）麻醉管理

　20

　0.5

　19.5

　97.5

　四、综合组

　100

　11.5

　88.5

　88.5

　其

　中

　（一）总务管理

　20

　6

　14

　70

　（二）环境管理

　10

　1.5

　8.5

　85

　（三）建筑与安全管理

　15

　1.5

　13.5

　90

　（四）设备管理

　25

　1

　24

　96

　（五）财务管理

　30

　1.5

　29.5

　98.33

　合    计

　1000

　121.62

　878.38

　87.84

　1