**公卫字[2017]11号 **镇中心卫生院关于印发 《**镇家庭医生签约服务工作方案》 的通知 各科室、各村卫生所：

　为认真贯彻落实省、市卫生计生主管部门《关于开展家庭医生签约服务“六个一”活动实施方案》精神，加快推进家庭医生签约服务。按照县卫计委制定的《**县2017年家庭医生签约服务实施方案》（沁卫计发〔2017〕57号）精神，结合我院实际特制定《**镇2017年家庭医生签约服务实施方案》。

　一、 目的和意义 为了进一步推进基本公共卫生均等化范围项目的实施，根据我镇实际情况，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作目标，在全镇开展家庭医生服务模式。

　通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现公共卫生服务项目的优势和特点，不断延伸和深化服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对公共卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务。引导更多的居民就近就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。

　二、 领导机构

　组

　长：

　副组长：

　成

　员：

　各村卫生所负责人

　 工作组下设办公室，主任由**兼任，成员：**、***，负责办公室的日常工作，具体负责基本公共卫生服务工作的计划制定、工作总结、督导检查、评估指导、技术培训等工作。

　 三、原则 （一）充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解公共卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。

　（二）全面覆盖。到2020年底，家庭医生签约服务模式在全镇范围内全面普及。

　（三）突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的贫困户、65岁以上老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者、及留守老人为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

　（四）自愿签约。尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《**县**镇家庭医生服务协议书》，开展家庭医生签约服务。

　（五）规范服务。根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）服务的要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。

　（六）强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对区公共卫生工作人员及乡村医生的考核内容。

　四、工作目标 总签约率（一般人群+重点人群）达到30%以上，重点人群（含流动人口）签约率达到60%以上，其中建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭签约率达到90%以上，居民续约率达到85%以上。签约协议一般只签一次，不解约即视为续约。

　五、签约任务 1、组织一次宣传活动。针对群众对家庭医生签约服务知晓率低、签约意愿不强等问题，以村为单位，组织开展一次家庭医生签约服务宣传活动，发挥签约服务团队“工作队、服务队、宣传队”的作用，做到宣传与服务同步推进，提高群众对家庭医生签约服务的知晓率。

　2、提供一次上门服务。家庭医生签约团队要主动完善服务模式，采取错时服务、预约服务，利用节假日、农闲等，为签约居民提供一次上门服务，更新健康档案，开展康复护理、提供中医药服务、宣传健康知识等。

　3、开具一份健康处方。以电子健康档案为基础，家庭医生对签约居民进行一次健康评估，开展健康教育，分析健康问题，并提出个性化的健康处方。针对患病群众和重点人群，简明扼要说明疾病的致病因素、发病机理、诊断标准，提出针对性的指导、干预和进一步治疗的建议。

　4、进行一次跟踪随访。针对不同签约人群特点，采取夜间随访、假日随访、电话随访、微信随访等多种模式，实行开具延伸处方和长处方，提供基本公共卫生服务、疾病转诊和康复指导等服务。

　5、建立一个转诊通道。加强与县级以上医院联系，开展转诊服务，要通过家庭医生团队提供预约门诊、预约会诊、绿色转诊等服务，积极构建一家基层医疗机构+一家二级医院+一家三级医院的“1+1+1”就医模式。

　6、开展一次免费体检。按照《山西省健康扶贫行动方案》和《山西省卫生计生委健康扶贫工程实施方案》要求，对签约对象进行一次免费健康体检，体检项目按照基本公共卫生服务项目要求进行。对区域符合条件的建档立卡贫困人口要按照65岁以上老年人体检项目进行免费健康体检，并与健康扶贫工作的农村贫困人口大病专项救治有机衔接，对新发现患病贫困人口由定点医院提供医疗救治。

　7、开展个性化服务 　一是开展便捷的助诊服务。建立家庭医生预约服务制度。预约门诊服务，签约居民可提前预约家庭医生门诊，在约定时段内至家庭医生处就诊可优先就诊;预约会诊服务，对治疗效果不佳的签约服务患者，可由家庭医生预约上级医院专科医生到签约服务机构会诊，改进治疗方案;预约挂号服务。二是提供方便的用药服务。医疗机构要优先选择基本药物，对病情较稳定、依从性较好的签约慢性病患者，可由家庭医生根据上级医院医嘱开具延伸处方和长处方，一次性可开具最长1个月的配药量。三是建立畅通的转诊渠道。各级医疗机构要建立绿色转诊通道，专人负责，优先为签约家庭患者提供服务。对检查充分、诊断明确的患者可直接办理住院手续，不再做重复检查。通过医疗联合体内人才、技术、管理、信息等资源要素的合理流动，为签约家庭提供预约门诊、住院、检查等服务。　　 六、签约服务主体 乡村医生为签约服务第一责任人，基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师为服务主体。符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师也可纳入家庭医生范围。

　七、签约服务形式 建立乡村医生+卫生院医务人员的“1+X”签约团队，每个乡村医生与几位卫生院医务人组成服务团队。签约服务原则上采取团队服务形式，家庭医生团队主要由家庭医生责任人（乡村医生）、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）等组成。

　八、签约服务模式 采取6步工作法：健康信息采集——健康评估——找出主要问题——做出针对性方案——执行并随访——总结管理效果评估——形成闭环管理流程，从而达到以患者为中心的连续性医疗服务，建立医生与患者微信工作群，最终实现“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗机制。

　九、服务流程 （一）宣传。各村通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居民签订协议。

　（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《**县**镇家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。

　（三）服务。按照协议约定，落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考核。

　（四）评价。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。

　（五）总结。各村卫生所应及时填报《家庭医生式服务月报表》，并定期收集、上报工作动态。

　十、监督考核 （一）我院将定期进行工作督导，并将督导结果纳入对公共卫生人员绩效考核和乡村医生考核。

　（二）公共卫生服务部负责监督和管理，把家庭医生式服务工作纳入公共卫生工作的绩效考核。

　（三）及时上报《家庭医生式服务月报表》。把签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入对乡村医生的考核。

　十一、工作要求 （一）高度重视，加强领导 要将家庭医生式服务工作作为全镇公共卫生服务项目任务的一项重要内容来抓。要统筹安排，各部门按照文件要求落实责任，分工协作，联合制定工作方案，做好工作保障，责任落实到人。要将家庭医生式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入对有关人员的绩效考核。

　（二）深入发动，广泛宣传 采取镇村两级卫生服务机构要采取多种宣传形式。随着家庭医生式服务的进展，我院将结合“家庭医生式服务系列行”系列报道，进行深层次、多方位的连续性、跟踪报道。

　利用各种媒体和方式大力宣传家庭医生式服务工作。每个村都要在居民易于看见的位置设置公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入群众、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。

　（三）加大投入，提供保障 优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的村优先开展工作。对条件不足的可按照要求，逐步落实保障措施，加大卫生人才队伍建设。充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。

　（四）强化培训，提高能力 对家庭医生服务人员进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。

　**镇中心卫生院

　2017年5月20日