许区卫〔20**〕号

　**区卫生局关于开展20**年慢性病防控 工作及健康“121”行动督导的通知

　区疾控中心、各社区卫生服务中心：

　为了进一步提高我区慢性病防控工作质量，控制慢性病危害，增进我区居民的身体健康，规范管理慢性病患者，**区卫生局将在全区范围内开展慢性病防控工作及全民健康生活方式“121”行动督导。现将督导工作通知如下：

　一、督导目标 提高社区卫生服区中心慢病管理人员技术指导水平，进一步规范管理慢性病患者。促进社区卫生服务中心对辖区居民实施干预措施，减少主要慢性病高风险因素，有效预防和控制慢性病。

　二、督导对象 **区12个社区卫生服务中心 三、督导内容 社区卫生服务中心的慢性病患者筛查工作、慢性病患者的规范管理工作、高危人群干预工作、慢性病示范区创建进展工作。

　1、慢性病管理机构及人员设立情况，有无专职慢性病管理人员。

　2、辖区人口、高血压、糖尿病患者数等基础数据掌握情况，高血压、糖尿病患者规范管理情况。

　3、高危人群干预工作。

　4、定期开展慢性病相关讲座、宣传工作情况。

　5、开展社区诊断，完成社区诊断报告情况。

　6、慢性病及危险因素监测情况。

　7、肿瘤登记情况。

　8、心脑血管疾病监测。

　9、全民健康生活方式行动：有无工作场所干预、群众社区健身活动、平衡膳食、烟草控制、示范创建。

　10、高危人群发现和干预情况。

　11、患者管理情况。

　四、督导组成员组成

　由**区卫生局和**区疾控中心有关工作人员组成(附件2） 五、行程安排 7月22日：北大社区卫生服务中心、丁庄社区卫生服务中心 7月23日：高营社区卫生服务中心、西大社区卫生服务中心 7月24日：南关东社区卫生服务中心、南关西社区卫生服务中心 7月25日：文峰社区卫生服务中心、东大社区卫生服务中心 7月26日：五一社区卫生服务中心、西关社区卫生服务中心 7月29日：七里店社区生服务中心、新兴社区卫生服务中心 请各社区卫生服务中心按照《20**年慢性病防控工作及健康“121”行动督导方案》（附件1）进行自查，并按要求准备好慢病防控及全民健康生活方式“121”行动相关材料，以备检查。

　六、联系人 ***

　电话：0374-33**696

　附件：1、20**年慢性病防控工作督导方案

　 2、慢性病防控工作督导组成员名单

　 3、国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架

　 4、慢性病防控工作督导记录表

　 5、全民健康生活方式“121”行动督导记录表

　**区卫生局

　二○一三年七月十七日

　附件1：

　 20**年慢性病防控工作及健康 “121”行动督导方案

　 为进一步加强我区慢性病防控工作，控制慢性病危害，增进我区居民的身体健康，按照《许昌市20**年慢性病防治工作指导意见》的要求，**区卫生局将于20**年7月22日—7月29日对辖区12个社区卫生服务中心进行慢病防控工作的督导检查，具体督导方法如下。

　一、目的 （一）掌握上半年慢病工作及示范区创建工作完成情况及相关目标达标情况。

　（二）发现并解决工作中出现的问题和难题。

　（三）收集我区慢性病防控工作的相关资料。

　二、督导范围 辖区12个社区卫生服务中心（五一社区卫生服务中心、西关社区卫生服务中心、西大社区卫生服务中心、北大社区卫生服务中心、东大社区卫生服务中心、南关东社区卫生服务中心、南关西社区卫生服务中心、文峰社区卫生服务中心、丁庄社区卫生服务中心、高营社区卫生服务中心、七里店社区卫生服务中心、新兴社区卫生服务中心）。

　三、督导内容 1、患者与高危人群管理 （1）建档情况：患者与高危人群建档数、建档合格率、档案使用率。

　（2）随访情况：是否及时的对慢性病人开展了随访，是否按照要求进行规范的随访管理。

　（3）开展患者自我管理情况：自我管理的人数、规范率。

　（4）首诊测血压情况：是否有专门登记薄和完整记录，每季度是否计算了“首诊测血压新发高血压病人检出率”。

　（5）干预效果评价：各中心管理的高血压和糖尿病病人是否有至少3月1次的血压/血糖测定值，是否做了患者管理效果评估（血压/血糖控制情况）。

　（6）健康教育情况：是否开展了针对慢病患者、高危人群的健康教育活动；是否有针对个体的健康教育宣传材料，各类材料的种类、质量、数量的发放情况。

　（7）双向转诊制度：是否签定双向转诊协议，是否有转诊病历。

　2、慢性病发病。登记情况：登记卡片数量、交接记录、登记合格率。

　3、死因登记。死因登记数、等记和交接记录。

　4、示范区创建完成情况：是否按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》和《20**年**区全民健康生活方式“121”行动实施方案》完成工作。

　四、督导方式 （一）听取汇报，查看原始档案资料 1、开展慢性病社区综合防控工作的有关文件； 2、患者、高危人群档案，随访记录； 3、健康教育活动材料； 4、各类登记卡卡片、交接记录。

　（二）询问、填写督导表格 1、管理对象身份核查。各社区卫生服务中心的每个社区的患者和高危人群分别抽查5%，入户或电话询问情况，与原始卡片/记录核对，计算符合率。

　2、各类登记卡完成情况。各类登记卡、档案分别抽查10%，检查填写情况，计算合格率。

　3、高血压、糖尿病、重症精神性疾病的控制情况。随机抽取中心辖区每个社区高血压和糖尿病病人各20份档案，计算血压控制率和血糖控制率；随机抽取重症精神性疾病病人10份档案，不足10份者全抽，计算好转率。

　（三）填写《慢性病防控工作督导记录表》（见附件4)。

　（四）按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》的考核方式（附件3），填写《全民健康生活方式“121”行动督导记录表（附件5）。

　五、督导组成员、工作内容及程序 （一）人员组成

　由**区卫生局和**区疾控中心有关工作人员组成(附件2)。

　（二）工作内容与程序 1、提前告知被督导的社区卫生服务中心相关事宜。

　2、督导组到达后，向社区卫生服务中心介绍本次督导内容及安排，听取中心慢性病防控工作总体情况介绍，并填写相关记录表格。

　3、赴现场进行督导，并填写相关记录表。

　4、督导结束后，应及时向各社区卫生服务中心介绍督导情况，交换意见并提出有关工作建议，对于督导过程中发现的问题应及时反馈并解决。

　5、完成督导工作后，由区疾控中心按要求撰写督导报告，并及时上报**区卫生局，进行信息通报。

　**区卫生局

　二○**年七月十七日 附件2

　慢性病防控工作督导组成员名单

　组

　长：***

　 **区卫生局副书记 副组长：***

　 **区疾控中心副主任 成

　员：***

　 **区卫生局疾控股股长

　 ***

　 **区疾控中心慢病科科长

　 ***

　 **区疾控中心慢病科主管医师

　 **

　**区疾控中心慢病科医师

　 ***

　 **区疾控中心慢病科医师

　 **

　**区疾控中心慢病科医师

　 **

　**区疾控中心慢病科医师

　 附件3 国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架 项　目 内　容 具体任务 主要指标要求 备注 考核 方式 得分 社区诊断 （50分） 开展社区诊断，完成社区诊断报告 （50分） 实施社区诊断，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估示范区工作提供基础数据。

　1.开展社区诊断工作（20分） 2.完成社区诊断报告（30分） 社区诊断报告应涵盖如下内容：

　1）当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况 2）当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况 3）结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准

　查阅相关材料； 开展专题调查

　监测 （155分） 慢性病及危险因素监测 （45分） 开展全人群慢病及危险因素抽样调查，了解辖区内人群慢性病及危险因素流行特征。

　1.每年完成1次慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查（20分） 2.每3年完成1次辖区全人群抽样调查（15分） 3.撰写监测报告（10分）

　查阅相关材料

　肿瘤登记 （45分）

　建立医疗机构恶性肿瘤登记报告制度，开展人群肿瘤发病及死亡监测。

　1.辖区内医疗机构报告覆盖率100%，恶性肿瘤报告发病率不低于死亡率（25分） 2.每年度开展监测综合分析及报告 （20分）

　查阅相关材料

　心脑血管疾病监测 （20分） 建立医疗机构急性心梗及脑卒中发病登记报告制度，开展人群心脑血管疾病发病及死亡监测。

　1.辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发病率不低于死亡率（10分） 2.每年度开展监测综合分析及报告 （10分）

　查阅相关材料

　全民健康生活方式行动 （**5分） 工作场所干预 （20分） 1.机关、企事业单位创建促进身体活动的支持性环境。

　2.落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。

　覆盖示范区企事业单位30%以上 （20分） 覆盖50％及以上单位的可附加20分

　现场走访，查阅相关资料

　群众社区健身活动 （25分） 1.开展多部门参与的集体群众健身活动。

　2.鼓励群众广泛开展健身活动。

　1.组织多部门群众参与的集体性健身活动每年不少于1次（5分） 2.社区有3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动（10分） 3.每天运动量达到6000步以上成年人达到35%以上（10分）

　查看资料

　平衡膳食 （20分） 1.引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食物营养标签。

　2.通过健康教育宣传合理膳食知识，采取有效干预手段和技术，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

　1.推广食品营养标签（10分） 2.居民人均每日食盐摄入量低于8克（10分）

　现场走访，查阅相关文件、记录，专题调查

　烟草控制 （30分） 1.各级卫生行政部门、医疗卫生机构全面实行禁烟。

　2.开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

　1.1年内示范区无烟医疗卫生机构比例为60%，2年内达100%（10分） 2.每年至少新创建除卫生系统外的2家无烟单位（如学校、车站、机关等）（10分） 3．成年男性人群吸烟率在60%以下（10分） 每年创建5家以上附加20分 现场走访，查阅相关文件、记录

　示范创建 （40分） 组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂和餐厅创建工作。

　每年创建不少于2家（40分） 每年创建5家以上附加20分 现场走访，查阅相关文件、记录

　 高危人群 发现和干预 （**0分） 高危人群发现 （70分） 1.各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度。

　2.在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。

　3.机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。

　4.社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

　1.各级医疗机构35岁以上首诊测血压率达到90％（20分） 2.每2年1次为企事业单位职工提供体检的单位覆盖率不低于50％（20分） 3.健康指标自助检测点1年内建立至少10个，逐年递增（30分）

　1.实施社区主动筛查高危人群的附加20分 2.干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上的附加20分 现场走访，查阅相关文件、记录，随意样本调查

　高危人群干预 （60分） 1.强化对慢性病高危人群标准的宣传。

　2.为慢性病高危人群建立健康档案。

　3.开展高危人群生活方式干预工作。

　1.以社区诊断时高危人群标准知晓率基线为基础实现逐年递增30％（20分） 2.示范区人群体重和腰围知晓率达到70％（20分） 3.示范区人群血压知晓率达到70％（10分） 4.示范区人群血糖知晓率达到30％（10分） 实施高危人群管理的附加40分 现场走访调查（随意样本调查）

　患者管理 （120分） 基本公共卫生服务均等化 （60分）

　1.为高血压、糖尿病等慢性病人建立统一规范的健康档案。

　2.基层卫生服务机构对确诊高血压、糖尿病等慢性病患者提供规范化管理。

　1.高血压、糖尿病患者登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%（20分） 2.高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35％和30%（20分） 3.高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%（20分）

　 实现慢性病管理微机化管理附加20分 查阅相关材料

　患者自我管理（60分） 1.政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中。

　2.社区建立自我管理小组，开展培训。

　3.逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

　1.1年内完成活动的自我管理小组达10个，逐年增加（30分） 2.社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达30%（30分）

　现场走访，查阅相关记录

　附件4

　慢性病防控工作督导记录表 单位名称：

　时间：

　督导项目 督导内容 辖区内慢病管理人员、重点慢性病患病情况 专门负责慢病管理人员

　辖区人口数

　建档数

　电子建档数

　高血压建档数

　糖尿病建档数

　高血压患者管理 管理高血压数 健康管理率（%） 血压控制率 （%） 规范管理数 规范管理率（%）

　糖尿病患者管理 管理糖尿病患者人数 健康管理率（%） 血糖控制率（%） 规范管理人数 规范管理率 （%）

　重症精神性疾病管理 建档人数 患者管理率（%） 稳定率（%） 规范管理人数 规范管理率 （%）

　高危人群管理 是否进行高危人群登记 糖尿病高危人群登记数 高血压高危人群登记 是否有针对性的健康干预措施 BMI 体重 膳食 宝塔

　 新发病人登记 高血压

　糖尿病1型

　糖尿病2型

　首诊测血压 是否对35岁以上居民开展首诊监测血压 首诊监测率 门诊日志是否有测量血压项 门诊医师是否与慢病管理医师有交接记录

　 慢性病 健康教育

　专题讲座主题 参加人数 地点、时间 发放宣传材料种类 数量

　宣传栏次数 几个版面 版报主题 电视、广播等宣传 版报时间

　存在问题

　 整改意见

　督导人

　被督导人

　附件4 全民健康生活方式“121”行动督导记录表 单位名称：

　时间：

　督导项目 督导内容 肿瘤登记 肿瘤登记人数

　恶性肿瘤登记人数

　恶性肿瘤死亡人数

　心脑血管 疾病监测 心脑血管发病人数

　心脑血管死亡人数

　企事业单位基本情况统计 机关企事业单位数 学校幼儿园数 单位职工人数 本社区医疗机构名称 男 女

　企事业单位职工体检情况 是否有体检 若有，体检人数 男 女

　示范创建 示范社区

　示范单位

　示范食堂/餐厅

　患者自我管理 慢病自我管理小组数 患者自我管理小组所在社区 患者自我管理小组覆盖率（%）

　存在问题

　整改意见

　督导人

　被督导人