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县医疗保障局2023年度工作总结和2024年度工作计划

　　一、2023年主要指标、重点工作完成情况和主要亮点

　　（一）2023年主要指标

　　 2023年XX县城乡居民参保人口为XX万人，城乡基本医疗保险参保率为98.93%，大于目标任务的95%，较上年下降4.15%。基金收入XX万元，目前基金待遇支付XX万元,基金结余XX万元。预计截至12月份基金待遇支付XX万元，基金结余XX万元。

　　城镇职工参保人口5.18万人，大于目标任务数XX万人，较上年增加0.38万人。城镇职工医疗保险基金收入XX万元，目前待遇支付XX万元，基金结余XX万元。预计截至12月份基金待遇支付XX万元，基金结余XX万元。

　　（二）重点工作完成情况

　　1.医保基金监管。2023年通过聘请第三方开展全覆盖检查工作、省局组织市际交叉互查、门诊统筹基金专项检查、市局组织县际交叉互查等方式，对全县定点医药机构（含村卫生室）医保基金使用情况，共检查413家次，处理107次，并对44家医药机构负责人进行约谈。

　　2.助力乡村振兴。一是加强部门数据共享和人员信息比对。建立参保数据库，实现参保信息实时动态管理，避免重复参保。二是持续优化参保缴费服务。利用安徽省统一医保信息平台基础信息管理子系统实时核对功能，拓展缴费途径。三是落实参保动员主体责任。对各乡镇（街道）压实责任，重点加强特困人员、低保对象、返贫致贫人口和监测人口参保动员工作。四是调整参保缴费资助政策。2023年资助特殊身份人员参加城乡居民基本医疗保险共计XX万人，资助金额XX万元。预计截至12月份数据无变化。五是完善待遇政策。确保城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在70%以上，政策范围内门诊费用报销比例稳定在50%以上。

　　3.药品集中采购。截止至11月30日，全县26家公立医疗机构平台药品采购总金额约XX亿元，配送总金额约XX亿元，配送率89.4%，入库总金额约XX亿元，入库率88.06%。

　　4.推进DIP支付方式改革。目前全县46家定点医疗机构全部开展DIP实际付费。DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%以上，DIP付费医疗机构病种入组率达到90%以上。按照DIP管理规范，已经对定点医疗机构2022年进行清算，2023年对定点医疗机构按月进行月度拨付，居民中心预拨付费用XX万元，职工医保中心预拨付费用XX万元。

　　（三）主要亮点

　　1.在大病保险上高质高效。一是筹资支出方面。XX县大病保险筹资XX亿元，截至2023年11月底，大病保险的实际支出额为XX万元，占全年筹资总额的52.3%。预计截至12月份大病保险的实际支出额为XX万元。二是特殊人群方面。取消特殊人群大病保险封顶线，截至2023年12月初，已赔付2023年大病保险人次XX人，赔付金额XX万元，其中特殊人群赔付XX人，赔付金额XX万元，占总支出35.61%。

　　2.在异地就医上便利便捷。一是建成标准化的信息平台。我县参照国家搭建的标准化平台进行系统改进，完善医疗平台的数据信息、数据交换和管理平台，对接国家平台，实现医疗信息的共享、数据交换及即时结算。目前XX县与长三角41个城市实现医保“一卡通”，与沪苏浙6750家定点医院实现职工普通门诊异地就医直接结算。二是建设多元化的备案渠道。建设线上与线下一体化、多渠道的异地就医备案服务。三是建立常态化的终端使用。在全县推动医保终端使用，同时在县人民医院、县中医院、23家乡镇卫生院、14家民营医院、13家慢性病药店铺设人脸识别设备，参保群众就医时，携带手机扫码、身份证、社保卡或本人刷脸识别，在就诊购药均可使用。截至2023年11月，我县医保电子凭证结算结算率为62%。预计截至12月份医保电子凭证结算结算率在60%以上。

　　3.在基金监管上严防严打。一是注重部门联动。医保、卫健、公安、市监抽掉专业骨干力量，成立10个检查专班，定期对全县46家定点医院、95家定点药店进行联合检查。二注重智能监控。为提升监管智能化，县医保局在全县协议医药机构部署智能场景监控系统，在不影响参保人隐私的情况下，对参保人购药、就医全流程视频监管，保障医保基金安全。三是注重信息监管。定点零售药店进销存数据主要是对医保药品全流程追溯，涉及到药品的入库信息、出库信息、盘点信息、供货商信息和供货商业务员信息等。目前我县“进销存”信息模块已全部接入，为进一步加强定点零售药店医保基金的监管,保障参保群众用药安全提供了有力的技术手段。

　　二、2024年工作计划

　　（一）强化政策宣传引导。政府牵头主导，加强部门协同和医共体建设，联合开展形式多样、接地气、暖民心的政策宣传活动；
落实三医联动，建立议事协调机制，定期召开会议；
与科大讯飞合作共建县域医共体管理平台，开展医共体同质化管理和远程医疗。

　　（二）加强异地协同监管。加快全国统一的医保信息平台建设，加强医保就医数据共享，逐步实现医保线上监管，尤其是建立参保人就医数量较多的两地信息共享和区域合作。

　　（三）建立基金激励机制。根据历史年度异地就医预算与实际发生金额，对于经由业务主管单位认定为我县新技术、新疗法、新项目相关病种，综合评价对我县医疗水平与医疗发展具有显著促进作用的，给与据实支付的激励政策。

　　（四）完善考核评价制度。政府牵头相关部门联合制定异地就医回流基金使用考核机制，纳入定点医疗机构年度考核指标体系，关键指标纳入县政府目标考核内容。

　　(五)加强数据监测。通过数据库后台提取医保非标数据和医保电子凭证结算数据并进行结算率排名，向定点医疗机构定期推送相关数据，帮助定点医疗机构及时发现问题找出问题，督促并指导解决问题。