重庆医科大学附属大学城医院

　**防范及处理预案提纲

　第一章   总  则  第一条——第四条

　第二章   医疗安全管理机构及其职责  第五条——第九条

　第三章   重大医疗过失行为、医疗事故与**的防范  第十条——第二十八条

　第一节   医事法律法规教育培训  第十条——第十二条

　第二节   充分尊重患者的知情同意权  第十三条——第十九条

　第三节   诊疗过程中医疗事故与纠纷的预防  第二十条——第二十八条

　第4章        重大医疗过失行为、医疗事故与**的处理  第二十九条——第七十九条

　第1节      处理原则  第二十九条——第三十四条

　第2节      处理程序  第三十五条——第三十八条

　第三节  报告制度及程序  第三十九条——第四十四条

　第四节  病历复印及封存  第四十五条——第五十五条

　第五节  实物证据封存与送检  第五十六条——第五十八条

　第六节  尸体解剖  第五十九条——第六十三条

　第七节  医疗争议的协商  第六十四条——第六十五条

　第八节  医疗争议的第三方调解  第六十六条——第六十七条

　第九节  医疗争议的诉讼  第六十八条——第七十二条

　第十节  医疗争议处理结果的报告  第七十三条——第七十六条

　第五章   奖  惩  第七十七条——第七十九条

　重庆医科大学附属大学城医院

　**防范及处理预案

　第一章   总  则

　第一条  依据中华人民共和国《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及卫生部、重庆市卫生局有关规定制定本预案。

　第二条  所有医务人员（包括医生、护士、技术员等）在医疗活动中必须严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章、本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生重大医疗过失行为或医疗事故。

　第三条  发生重大医疗过失行为、医疗事故与**时，应当按本预案的规定及时妥善处理。

　第四条  本预案由医院医护科负责监督实施。

　第二章   医疗安全管理机构及其职责

　第五条  医院设立二级医疗安全管理体系：医院成立医疗安全委员会（以下简称安委会），下设医患关系协调办公室在医护科（以下简称医患办）；临床与医技科室成立医疗质量与医疗安全管理小组（以下简称质控小组）。重点在各临床与医技科室医务人员，由科主任全面负责本科室医疗安全管理和医疗风险控制工作。

　第六条  科主任职责：

　一、全面负责本科室医疗安全管理和医疗风险控制工作，制定并执行本科室预防、处理重大医疗过失行为、医疗事故与**的具体措施；

　二、负责指导、监督本科室所有医务人员的诊疗行为，尽力避免重大医疗过失行为、医疗事故与**的发生；

　三、接受本科工作人员的汇报或医患办的通报，及时妥善处理本科室重大医疗过失行为、医疗事故与**；

　四、对**中涉及本学科专业的医疗行为有无过错及该过错与损伤结果间有无因果关系做出判断；

　五、负责指定并指导本科室参加医疗鉴定或司法诉讼的人员，在重大**中，科主任应亲自参加鉴定或诉讼工作。

　六、适时分析、总结本科室医疗安全工作中存在的问题，不断整改，切实保障医疗质量与医疗安全。

　第七条  质控小组职责：

　一、接受医疗法律法规知识的培训，并负责对本专业学科工作人员进行医疗风险防范教育；

　二、协助科主任、医患办处理重大医疗过失行为、医疗事故与**；

　三、对本科室已经发生的**，与医患办工作人员共同完成事实调查、证据保全、沟通解释、协议制作等处理工作，并负责医患办与科主任之间的沟通工作；

　四、对**中涉及本学科专业的医疗行为有无过错及该过错与损伤结果之间有无因果关系做出初步判断；

　五、与医患办工作人员共同完成医患沟通、鉴定质询以及应诉抗辩等各项工作。

　第八条  医患办职责：

　一、制定、完善并严格执行重大医疗过失行为、医疗事故以及**的防范预案和处理程序；

　二、接待处理患者投诉，向患者提供**和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解**，化解医患矛盾；

　三、负责重大医疗过失行为、医疗事故的报告；

　四、配合医学会医疗事故技术鉴定中心、司法局司法鉴定中心做好医疗事故技术鉴定、医疗过错司法鉴定工作，提交有关鉴定所需各种相关资料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序；

　五、负责处理由本医疗机构承担的赔偿事宜，按照规定向上级有关部门作出书面报告；

　六、对发生的医疗事故或违反《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》规定的责任人提出相应的处罚意见；

　七、定期对终结纠纷案例归纳总结，组织召开医院安委会会议，提交院长办公会，通报临床、医技科室处罚决定并督促其进行整改；

　八、及时分析、总结医疗安全工作的成绩和问题，向院领导、有关职能部门和科室提出合理化建议，促进医疗安全工作的优化。

　第九条  医院安委会职责：

　一、制定、完善并监督执行重大医疗过失行为、医疗事故以及**的防范预案和处理程序以及其他医疗安全管理规章制度；

　二、参加全院医务人员医疗安全教育活动；

　三、分析评估医疗事件：在**发生之初，与医护科医患办工作人员、科室负责人、科室质控小组以及当事医务人员共同分析医疗事件，讨论是否存在医疗缺陷或构成医疗事故，决定医疗事件的处理策略。

　四、在**处理结束后，再次对医疗事件进行仔细分析、讨论，总结诊疗护理行为中存在的问题、提出防范建议，并对**进行定性、对责任人与科室负责人作出处罚决定。

　第三章   重大医疗过失行为、医疗事故与**的防范

　第一节   医事法律法规教育培训

　第十条  医事法律法规教育、医疗事故预防与处理培训，基本内容：

　一、法律部分的重点内容为：

　《刑法》中有关医疗事故罪的内容；

　《民法通则》中有关健康损害侵权的内容；

　《侵权责任法》

　《执业医师法》；

　《医疗机构管理条例》；

　《医疗事故处理条例》；

　《医疗卫生工作人员职业道德规范》

　卫生部、国家药检局、重庆市卫生局和药检局的相关规章和制度。

　二、业务部分的重点内容为：《诊疗护理常规》

　第十一条  医事法律法规教育、医疗事故预防与处理培训对象、培训方式：全院所有医务人员，包括在编人员、聘用人员、规培人员、实习生等均须接受院级、科级培训。根据年度计划安排，培训方式包括岗前培训、行政例会培训、临床医技专科培训等，培训专家包括院内外的医学专家、法学专家、医事法律专家等。

　第十二条  医院要求、鼓励、支持所有临床、医技科室根据各自学科实际进行各种形式的培训。

　第二节   充分尊重患者的知情同意权

　第十三条  充分尊重患者的知情权，切实履行告知义务，保障患者知情同意权，及时完善相关医疗文书记录。

　第十四条  告知内容：包括患者的病情、医学措施、医疗风险以及诊疗相关内容，例如病情告知，手术诊疗措施的风险告知，麻醉风险的告知，非手术诊治措施的风险告知（如有创检查、药品不良反应、化疗方案等），各种物理治疗风险告知，费用昂贵的自费治疗措施药物及医疗用品的告知。

　第十五条  对具有民事行为能力病人的告知：神志清楚、精神正常的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署的《病员告知委托书》。

　第十六条  前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知患者近亲属或患者委托的其它被告知人，但必须有患者本人签署的《病员告知委托书》，医院只对有患者授权的人进行告知。

　第十七条  对不具有民事行为能力病人的告知：18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己的情况应当作记录。

　第十八条  特殊情况的告知和授权：对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意愿表示或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医院领导授权有关医疗负责人（经授权的被告知对象可以是多人，但应当约定其中任何一人的签字均有法律效力）实施抢救措施；应当报告卫生行政主管部门；同时，完善全程医疗文书记录。

　第十九条  告知方式，有口头告知、书面告知和见证告知三种：

　一、口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。

　二、书面告知包括门诊告示、急诊告示、留察须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知内容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书。对诊疗措施及其风险以书面告知为主。

　三、见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用。

　第三节   诊疗过程中医疗事故与纠纷的预防

　第二十条  诊疗过程中，医务人员避免医疗事故与纠纷的根本要领：工作认真规范，责任心强，服务态度好，时刻保持医疗风险防范意识。

　第二十一条  建立健全并严格执行医疗核心制度，切实保障患者的医疗质量和医疗安全，尽力避免各种医疗风险。

　第二十二条  各科室必须建立健全并认真执行危重病人抢救制度；无条件地积极协助其他科室危重、疑难病人抢救工作。

　第二十三条  各科室必须严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。

　第二十四条  各科室应当完善并严格执行诊疗护理规范和常规：各科室可以在参考权威的诊疗护理规范和常规的基础上，综合本科室的业务特点及临床实践，分步骤的制定主要疾病的诊疗护理流程

　——临床路径，以此规范医务人员的诊疗过程。

　第二十五条  建立健全疾病会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度；各科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行复杂疑难病例讨论会；会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。

　第二十六条  对患者实施任何诊疗行为，医务人员必须具备相应的执业资质与临床经验；禁止无执业资质的医务人员在无上级医师或护师（士）指导的情况下单独为患者采取诊疗及护理措施。

　第二十七条  各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗设备，严禁科室或医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具；对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医院医护科等职能部门并获得批准方能使用。

　第二十八条  病历书写特别注意事项：

　一、医务人员应当严格按照卫生部《病历书写基本规范》如实书写病历；

　二、严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历；严禁伪造病历；严禁销毁病历；

　三、病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写；不能重新书写的，应当在保持笔误部分笔迹清晰的情况下加盖更正印记并作更正说明；

　四、病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上直接作错误更正；

　五、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　第四章   重大医疗过失行为、医疗事故与**的处理

　第一节  处理原则

　第二十九条  依据医事法律法规，遵循公开、公平、公正、科学的原则，实事求是，妥善处理。

　第三十条  对重大医疗过失行为、医疗事故须做到及时发现、积极补救，尽力避免对患者的损害继续扩大。

　第三十一条  医务人员各尽其职，科主任必须认真负责妥善处置。

　第三十二条 

　 医护科（上班时间）、院总值班（值班时间）、后勤保障科以及其他职能部门及时介入，积极组织多学科、多部门协作进行医疗救治、医患沟通等工作。

　第三十三条  处理**过程中，医护科应当积极组织安全委员会认真讨论、分析病历资料等，客观评估纠纷案例是否存在医疗过错、是否构成医疗事故，并提出纠纷处理意见。

　第三十四条  医患协商无法解决的**，应当积极劝导并认真配合患方通过司法途径解决。

　第二节  处理程序

　第三十五条  科室及时发现、积极处理。在医疗活动中，各级医生应当及时发现医疗过失行为，积极采取有效措施，尽力防止对患者的损害扩大；如果发生或可能发生**，当事人在积极医患沟通同时，须及时报告科室负责人（科主任、护士长）。科室负责人须积极组织医疗救治与医患沟通，妥善处理医疗过失行为、医疗事故以及**。

　第三十六条  医护科等职能部门介入处理。重大医疗过失、医疗事故以及**发生后，科室负责人在积极处理同时，应主动、及时报告医护科（上班时间，电话：6571-5623、6571-5622）、院总值班（值班时间，电话：6571-5757）、后勤保障科（电话：6571-5119、6571-5698、6571-5697），相关工作人员及时进行调查、核实，组织多科会诊等医疗救治、医患沟通，并维持正常医疗秩序。

　第三十七条  院领导组织处理。医护科（上班时间）、院总值班（值班时间）、后勤保障科等职能部门，在进行积极处理重大医疗过失、医疗事故以及**的同时，报告分管/值班院领导。院领导组织多部门、多学科进行积极医疗救治、医患沟通，直接汇报或责成职能部门汇报区市卫生局、区市公安局等上级主管部门，征求指导与帮助，进一步妥善处理相关医疗事件。

　第三十八条  司法途径处理相关**。凡医患沟通无法解决的医患争议、**，医院以及上级主管部门应当积极建议患方通过医疗事故技术鉴定、医疗过错司法鉴定、尸体解剖、**第三方调解委员会调解或直接提请司法诉讼。调解、鉴定或诉讼过程中，医护科负责组织相关科室积极进行有关材料及应诉准备，积极配合司法机关或鉴定机构调查、取证、答辩、应诉。

　第三节  报告制度及程序

　第三十九条  医务人员报告科室负责人。临床与医技科室的各级医务人员（包括医生、护士、技术员等）发现

　重大医疗过失行为与医疗事故，在积极处理的同时，必须及时报告科室负责人。

　    第四十条  科室负责人组织人员严格按卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发〔2011〕4号文件规定、“重庆医科大学附属大学城医院医疗质量安全事件报告表”要求报告医护科等职能部门。科室负责人在积极处理重大医疗过失行为与医疗事故的同时，必须及时电话与书面报告医护科（上班时间）、院总值班（值班时间）、后勤保障科等职能部门。

　第四十一条  医护科等职能部门报告院领导。在积极组织处理重大医疗过失行为、医疗事故以及**的同时，医护科（上班时间）、院总值班（值班时间）、后勤保障科等职能部门必须及时报告分管/值班院领导。

　第四十二条  医院报告上级主管部门。院领导直接汇报或责成职能部门汇报区市卫生局、区市公安局等上级主管部门，征求指导与帮助，进一步妥善处理相关医疗事件。

　第四十三条  发生下列重大医疗过失行为的，医护科（上班时间）、院总值班（值班时间）应当在12小时内向区市卫生局等卫生行政部门报告：

　一、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

　二、导致3人以上人身损害后果的医疗事件；

　三、国务院卫生行政部门和重庆市卫生局规定的其他情形。

　第四十四条  事件总结与资料存档。重大医疗过失行为、医疗事故以及**处理终结时，医护科等职能部门应当书面总结相关材料存档。

　第四节  病历复印及封存

　第四十五条  下列人员和机构可以复印病历：

　一、患者本人及其代理人；

　二、死亡患者近亲属或其代理人；

　三、公安、司法机关；

　四、保险机构。

　上述人员或机构要求复印病历时应当提供合法证明。

　第四十六条  下列“客观”病历资料可以复印：

　一、门诊病历、住院患者的入院记录；

　二、体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单×检验报告）、医学影像检查资料、病理资料；

　三、特殊检查同意书、手术同意书；

　四、国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

　第四十七条  下列“主观”病历资料不允许复印：

　一、住院患者的病程记录、上级医师查房记录；

　二、会诊意见；

　三、疑难病例讨论记录；

　四、死亡病例讨论记录等。

　第四十八条  病历复印地点。患者复印病历资料统一在医院病案室进行，主管医务人员应当陪同患者复印资料，复印时患者或其委托人必须在场。

　第四十九条  复印完毕后，由患者（或其家属）及病案室工作人员填写《客观病历复印单》，病案室的工作人员应在复印病历资料上加盖专门的复印证明章。

　第五十条  复印按重庆市的有关规定收取复印费，拒交复印费的不得复印。

　第五十一条  严禁档案管理人员及医务人员将第四十七条的病历资料复印给患者。

　第五十二条  在复印过程中，医务人员与病案管理人员不得将病历原件交由患者掌握。

　第五十三条  医务人员应当采取必要防备措施防止患者或其家属抢夺病历资料的原件，发生抢夺病历原件的情况时，应当及时向医院后勤保障科汇报或直接报警处理。

　第五十四条  发生医疗争议或纠纷时，对不允许患者复印的“主观”病历资料应当在医患双方在场的情况下于医院医护科进行封存及启封。

　第五十五条  封存的病历资料可以是病历原件或复印件，由医院病案室保存。

　第五节  实物证据封存与送检

　第五十六条  疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在当事科室医务人员和患者在场的情况下对现场实物进行封存，封存的实物由医院临床科室保存。

　第五十七条  需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

　第五十八条  疑似输血引起不良后果，需要对血液及输血相关物品进行封存的，医患办（上班时间）或院总值班（值班时间）应当及时通知重庆市血液中心工作人员到场，由患者、医院和重庆市血液中心工作人员三方在《实物封存单》上签字后送有法定资格的检验机构进行检验。

　第六节  尸体解剖

　第五十九条  患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。

　第六十条  尸检应征得死者近亲属同意并填写《尸检同意书》；同意尸检的，由医院或患者家属向**区卫生局指定的尸检机构填写《尸检申请单》，医院或患者近亲属要求委派代表观察尸检过程的，必须在《尸检申请单》中注明。

　第六十一条  患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的，但患者近亲属拒绝尸检或拒绝签字的，医院医患关系协调办公室可以请第三方到场作证，第三方可以是公安部门或律师。

　第六十二条  拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

　第六十三条  患者在医院死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间不得超过２周。患者亲属逾期不处理的尸体，医院填写《尸体处理申报表》，经卫生行政部门批准并报经同级公安部门备案后，医院可以按照规定处理尸体。

　第七节  医疗争议的协商

　第六十四条  **发生后，在医疗安全委员会有关专家分析讨论、初步判断存在医疗缺陷、可能承担侵权责任或可能构成医疗事故的条件下，原则上索赔金额______ 以内可以与患者亲属进行协商解决争议；协商由医院医患关系办公室负责组织实施。

　第六十五条  协商一致时，医院与患者亲属必须签署《医疗事件赔偿协议书》，协议书应当载明医患双方的基本情况和**的原因、医患双方协商约定的协定条款、赔偿金额等，并由双方代表在协议书上签名或盖章。

　第八节  医疗争议的第三方调解

　第六十六条  发生医疗争议，医患协商不能达成一致的，或患方索赔金额超过______，医患双方双方可以共同书面申请**第三方调解委员会或卫生行政部门进行调解。

　第六十七条  医院原则上不单方面申请**第三方调解委员会或卫生行政部门进行医疗争议调解。

　第九节  医疗争议的诉讼

　第六十八条  医疗争议医患双方不能达成一致，医患双方均可以直接向人民法院提起诉讼。医院接到法院的诉讼通知后，医患办应当在3个工作日内组织医疗行政人员、涉及该案的相关科室负责人及直接诊治的医务人员进行案例讨论，提出应诉措施。

　第六十九条  医护科医患办组织科室负责人、主管医务人员积极应诉。

　第七十条  疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当及时向法院提供封存物品的检验报告；封存物品未经检验的应当向法院提出检验申请。

　第七十一条  法院主持调解的，调解书的内容必须经过医院医护科的同意；医院委托的诉讼代理人不得未经医院同意，擅自答应患者的调解要求。

　第七十二条  对法院的判决，医院医护科在听取各方意见尤其是律师的意见后，报告院领导决定服判或上诉。

　第十节  医疗争议处理结果的报告

　第七十三条  医院在医患双方自行协商解决医疗争议之日起7个工作日内，由医患关系办公室向主管院领导汇报，根据院领导指示向卫生行政部门作出书面报告。

　第七十四条  医疗争议经人民法院调解，医院应当自收到生效的人民法院的调解书之日起7个工作日内，向卫生行政部门作出书面报告，并附具调解书复印件；

　第七十五条  医疗争议经人民法院判决的，医院应当自收到生效的人民法院的判决书之日起7个工作日内，向卫生行政部门作出书面报告，并附具判决书复印件。

　第七十六条  向卫生行政部门报告，由医患关系办公室负责，统一填写《医疗争议解决报告书》。

　第五章   奖  惩

　第七十七条  发生下列情况之一，医院可以根据情节给予责任人与科室负责人经济处分或/和行政处分。处分决定必须经医院医疗安全委员会讨论后由医院

　院办公会通过。

　一、因医务人员脱岗而造成医疗事故的；

　二、科室间因推诿病人而失去抢救时机导致医疗事故的；

　三、抢救患者，未在抢救结束后6小时内补记抢救记录而导致医疗事故的；

　四、未对患者进行告知或虽进行告知但未获得患者同意而采取或变更诊疗措施导致医疗事故的；

　五、因违反诊疗护理规范与常规造成医疗事故的；

　六、未经医院批准，擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具的；

　七、丢失、销毁、涂改、伪造或隐匿病历资料的；

　八、发生或发现重大医疗过失行为、医疗事故，未及时处理或报告的；

　九、在医疗事故、医疗过错鉴定程序中，因提供证据不符合规定而承担责任的；

　十、诉讼程序中，在举证期限内，因未能及时提供证据而导致败诉的；

　十一、鉴定或诉讼结果应承担明确责任的；

　十二、其它经过医院安委会、医院院办公会讨论认定有医疗过错或构成医疗事故的情况。

　第七十八条  对防范与处理医疗过失或医疗事故成绩突出的科室及个人，医院应当根据相关规定给予精神与物资奖励。

　第七十九条   违反医疗缺陷管理规定：**发生的经济赔偿处理，坚持风险责任按纠纷定性有区别共担的处理原则。对**经医疗安全管理委员会讨论或上级有关部门鉴定为以下情况，处理方案如下：      

　 一、无缺陷**：计入科室总支出。

　二、一般差错：由科室承担2.5％，个人承担5％，其余费用计入科室总支出。视情节给予责任人通报批评。

　三、严重差错：由科室承担5％，个人承担10％，其余费用计入科室总支出。视情节给予责任人通报批评、延缓职称晋升。

　四、技术事故：由科室承担15％，个人承担15％，其余费用计入科室总支出。视情节给予责任人通报批评，扣200～1000元，延缓职称晋升。

　五、责任事故：由科室承担20％，个人承担30％，其余费用计入科室总支出。视情节给予责任人通报批评，扣500～2000元，延缓职称晋升，停止处方权/手术权/报告权或低聘等处罚。触犯刑律的移交司法机关处理。

　六、新技术相关医疗缺陷：经院方同意开展的新技术而发生医疗缺陷，除定性责任事故外，可减轻或免除处罚。

　七、对不积极配合医务处纠纷处理的科室，扣科主任0.1～0.5奖金系数；对**频发的科室，科主任未认真进行分析、总结、整改，扣科主任0.5～1奖金系数。

　八、特殊情况由院长办公会讨论后处理。

　重庆医科大学附属大学城医院  医护科

　2012年4月17日

　9

　 -  -

　/