马小俊 陈澈 王全年

摘要：从人体阳气调节功能的多个角度详细研究了抑郁症的病机，认为阳虚可导致“抑郁症”的发生。通过从抑郁症的病因病机出发，探讨阳气虚对抑郁症的影响以及从阳论治原则在抑郁症治疗中的运用，以期为临床治疗抑郁症提供新的思路。

关键词：抑郁症;郁证;扶阳;病机;中医治疗

中图分类号：R22  文献标志码：A  文章编号：1007-2349（2022）06-0018-03

抑郁症是人类的一大病痛。在全球范围内，与其他疾病相比，它对人们造成的损失更为巨大。这主要是因为有很多人患有它—据世界卫生组织称，大约有 3.5 亿人。而且其自杀率也普遍高于一般人群，已成为威胁公众心理健康的重大疾病[1]。中医学把抑郁归入"郁证"的范畴，历代名医大家多主张以气机郁滞作为郁证的基本病机，而治疗郁证时也大多是从肝、心、脾、肾四脏论治，其中又以主张调肝者为主，较少有从"扶阳"论治者。本文着重将"扶阳"法在郁证阳虚证的诊治方面整理与分析，以便使郁证从阳论治理论上得以广泛应用。

1 古籍中有关”抑郁症“的认识

郁证，是古代医家对情志不舒、气机郁结所引起的多种证候综合概括后使用的疾病名称。《黄帝内经》中并无郁证病名的记载，但失其提出了“五运之郁”，其主要来源于一年之中主客气之间的相互关系，以及六气的升降失常，本质在于五行相克。《素问》中所涉及的郁属于广义的郁，它不仅有因五运之气乘而致郁，还有因情志所伤而致郁。汉代以前并无郁证的具体病名，而自此才逐渐形成的对郁证具体论述，如张仲景在《金匮要略》中所描述的“梅核气”“百合病”等与郁证症状所类似的疾病。《金匮要略》对它们的临床症状和作用疗效情况作了详细阐述，这是最早出现的对郁的辨证。隋代医家巢元方的《诸病源候论·卷十三·气病诸侯之九·结气候篇》是从不同的视角来解释郁证，其主要是由于情志不畅所致郁结，其中又有由忧所致的忧气，由愁所致的愁气。元代王履所著的《医经溯洄集》一卷中列有五郁论的专篇，即：“凡病之起，多由乎郁。郁者，滞而不通之义”。

明代正式确立郁证病名，它的涵义也由广义的外在之郁和情志之郁转向只有情志之郁。在虞抟的《医学正传》中，完整地阐述了五运之郁、六郁以及情志之郁，“夫所谓六郁者，气、湿、热、痰、血、食六者是也。或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之侯。”[2]总解释了先前所述的内郁，不只是内有五郁，尚有六郁、情感意志之郁。张景岳在《景岳全书》中更为精确论述了郁证，并且从定义上将其划分为怒郁、思郁、忧郁三类。《临证指南·郁》中明确提出"郁证全在病者能移情易性"，其主张用情志疗法治疗郁证。清代医家王清任则认为血瘀致郁，并主张以活血化瘀疗法治疗郁证。

2 从阳气功能的角度探讨“抑郁症”病机

《素问·生气通天论》中云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”强调了阳气对人体健康的重要性。阳气是人类生命活动的源动力，气血运行周流、四肢运动、精神充沛，都离不开阳气。人体阴阳平衡，故精力充沛、心静平和，故《素问·生气通天论》说：“阴平阳秘，精神乃治”[3]。《素问·宣明五气》 云：“阳入之阴则静，阴出之阳则怒。”阳气盛则烦躁易怒，阳气虚则心情寡欢。

2.1 阳虚温煦不足，神失所养 《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，表明阳气即可养血安神，又能养筋，其功用主要表现在以心、脾、肾为首的脏腑阳气的温煦方面。《黄帝内经》中神的形成依赖于气与血的濡养，即“血者神气也”;“血脉和利，精神乃居”。人体血的滋养作用与心主血脉的功能息息相关，即 “诸血者，皆属于心”。所以对于人体血的生成，心阳的温煦作用可以“奉心化赤”，将水谷精微转化为血液，即 “血乃中焦之汁，……奉心化赤而为血”[4]。此外，由于心阳的温熙作用使脉中血液得以顺畅运行，阳气充沛则血液得以化生，血脉得以通利，全身气血在脉中可畅通运行，心神得气血濡养则思维敏捷、反应敏锐;若心阳不振，则气血生化不足或气血运转失常则神失所养，具体表现为失眠多梦、精神抑郁、疲乏无力、懒动懒言等郁证症状[5]。

《景岳全书·论治》曰：“盖阳虚之候，多得之愁忧思虑以伤神”。阳气渐弱，肝脾渐衰，思虑伤神以致郁，其常表现为：情志上抑郁善恐，闷闷不乐，兴趣减退等比以往显著增多;身体上神疲乏力，畏寒肢冷。《灵枢·行针》言“多阳者多喜，多阴者多怒。”表明阴阳盛衰对情志的影响。

3 从阳论治郁证的中医治疗思想

3.1 宣阳开郁，调畅神机 《类经图翼·大宝论》曰：“凡物之生由乎阳，物之死亦由乎阳。非阳能生物，亦非阳能死物。阳来则生，阳去则死。[6]”阳气的温熙、鼓动作用使得生命活动得以正常运行。人的脑力活动、脏腑气化、四肢运动，都与阳气功能密切相关，人体的正常运转都是离不开阳气的温熙与鼓动。因此，阳郁不达、神机失调也是郁证的主要病机之一。对于郁证的治疗也当以宣阳开郁为基本疗法，阳气宣达从而诸证皆能向愈。诚如《证治汇补·郁证》谓：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。[7]”即郁证的治疗需要注重宣阳开郁，调畅神机。

3.2 温通心肾，振奋心阳 《伤寒论》中提到少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”[8]，正是肾中阳气亏虚，温煦、推動、振奋无力的表现。人体诸阳之气根于心肾，滋补心肾阳气可使神机灵动，可有效振奋人体脏腑间之气化，畅达脏腑气机，匀调脏腑气血。阳气畅旺，脏腑运转功能正常，神得其养则静安。心主神明，肾为先天之本，脾为后天之本，人体内的阳气大多来自于脾肾二脏，但因为脾肾阳气不够，无法温心阳，养心神，使得心主神明的功能大大减弱，这也成为郁证发生的最主要因素之一。七情伤五脏，五脏主五志，但归根到底都出自心神，而心阳不足，神失所主是其余四脏受损的根源。从而提出温通心肾，振奋心阳的治法。

3.3 温通肝脾，祛痰通阳 郁证病机以气虚阳弱较为多见，而脾阳虚者更容易患此病。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”揭示了肝病传变规律及治疗原则。《素问·举痛论》曰：“余知百病皆生于气也……思则气结……故气结矣。”则说明脾与郁病的发生密切相关。清·石寿棠在《医原》中言“阳虚体质最易化湿” 脾阳虚弱，阴邪内结，痰饮内阻，而致“痰郁”。以温化热痰法间接通阳，痰祛正自安。肝阳虚弱，则肝气运化能力失司，疏泄气机无力，难以有效畅达气机，郁证诸症也会随之加剧，此时则非温通、温补之法不可宣达，治疗当温通肝脾之阳气，畅达肝脾之气机。

3.4 调理督脉，激发阳气 人体阳气与督脉密切相关。督脉 “起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅循额，至鼻柱”，主干循行于人体腰背后正中线和头面。此外，督脉 “……合少阴上股内后廉，贯脊属肾，侠脊抵腰中，入循膂，络肾”，与肾相通，可得命门之火温养[10]。即督脉为阳脉之海，具有统领全身阳气、统率诸阳经的功能[11]，从督脉以及诸阳经为主要方面的治疗，可以极大程度地提高人体诸阳之气。《针灸大成》曰：“百会主心烦闷，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚”[12]。百会为督脉腧穴，针刺百会可集体内阳气上至巅顶，头部血液循环极大提高，从而提高脑部运行的活力，这将很大程度提高临床治疗郁症的疗效。

4 典型病案

患者，女，28岁，2017年7月21日初诊。患者因工作原因出现情绪低落、记忆力减退、疲乏无力、反应慢、嗜睡、逐渐对周围事情失去兴趣，不思饮食，二便调，舌淡，苔白，脉沉细。证属阳气不足，治当温补阳气，以二仙汤加减。处方：仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，茯苓15 g，白术15 g，五味子10 g，茵陈蒿15 g，赤芍10 g，党参15 g，生姜3片，大枣3枚。30剂，水煎服，每日1剂。

二诊：服上方1个月后，患者情绪低落、记忆力减退、疲乏无力、反应慢、嗜睡较前均有明显缓解，纳食不佳，小便频数，大便黏腻;舌淡，苔黄，脉滑数。处方：仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，茯苓30 g，白术30 g，大黄5 g，茵陈蒿15 g，赤芍30 g，五味子15 g，党参15 g，生姜3片，大枣3枚。继服30剂，诸症好转，半年侯随访未见复发。

按：患者因工作不顺致郁，阳气不足引起情绪低落、记忆力减退、疲乏无力、反应慢、嗜睡等表现。当以二仙汤为主方扶阳解郁，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温补肾阳，淫羊藿为温补肾阳之要药，抑郁肾阳虚患者皆可用之;党参与淫羊藿可温补命门之火;大黄泻热通便，引药下行;茯苓、白术益气健脾。服药30剂后患者上述症状均明显好转。“扶阳”是诊治抑郁症的关键，阳气盛，心肾得以相交则精神旺盛，气机畅达。

5 小结

抑郁症的病因众多，病机较为复杂，文章围绕着“阳虚”病機，以“扶阳”为法，重新理解和认识抑郁症，并归纳总结出了以下4种核心治疗方法：（1）宣阳开郁，调和营卫;（2）温通心肾，振奋心阳;（3）温通肝脾，祛痰通阳;（4）调理督脉、激发阳气。以便能为中医治疗抑郁症提供一定的诊疗方案。

参考文献：

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（收稿日期：2022-01-17）

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