程 婷 李安洋

卵巢癌早期常无明显症状，待患者自触及包块或出现阴道流血等症状就诊时，75%～80%处于癌症晚期。有报道显示，晚期卵巢癌5年生存率仅为25.5%，早期卵巢癌及时综合治疗后的5年生存率>90%。因此，卵巢癌的早期检出可显著提高患者的生存率。目前，超声仍是卵巢-附件肿瘤的首选检查手段，临床医师往往根据超声报告决定治疗方案，然而目前国内外并没有统一的卵巢-附件肿瘤的超声诊断模型，造成了报告中出现模糊的描述和结论。美国放射学会(American College of Radiology，ACR) 超声工作小组在2018年推出了卵巢-附件报告和数据系统白皮书，形成了超声综合词典，并于2020年，在此基础上正式发布了卵巢-附件影像报告和数据系统(Ovarian-Adnexal Reporting and Data System，O-RADS)超声风险分层与管理的共识指南。指南中超声词典包含病变的描述、定义、解释，并对肿块进行恶性风险分类，O-RADS超声是根据肿块的最大径线、实性或类实性、囊性、囊性内分隔、血供、卵巢外表现进行恶性风险分类。本研究回顾性分析了159个附件肿块超声图像资料，根据O-RADS超声风险分层标准对附件肿块进行分类，并以患者手术病理结果为金标准，研究基于O-RADS超声风险分层对附件良恶性肿瘤的诊断效能，为该分类方法在超声诊断中的普及应用提供参考。

1.1 一般资料 筛选出皖西卫生职业学院附属医院2018年2月至2021年4月收治的149例患者，共159个附件肿块超声图像资料，其中10例患者检出2个附件肿块；
患者年龄14～83岁，平均(44.1±15.8)岁。纳入标准：超声图像资料清晰完整，并接受手术取得病理结果。排除标准：病理结果不确定；
附件恶性肿瘤史。

1.2 O-RADS超声风险分层 O-RADS超声将附件肿块分为0～5类共6个恶性风险区域，O-RADS 0为不完整的超声评估；
O-RADS 1为恶性风险为0%；
O-RADS 2为恶性风险<1%；
O-RADS 3为低风险病变，恶性风险1%～10%；
O-RADS 4为中风险病变，恶性风险10%～50%；
O-RADS 5为高风险病变，恶性风险≥50%。

1.3 仪器与方法

1.3.1 仪器 采用三星WS80A、百胜MyLabClassC彩色多普勒诊断仪，阴道探头频率3～10 MHz，腹部凸阵探头频率1～8 MHz。

1.3.2 方法 对经腹或经阴道超声检查的附件肿块超声图像进行回顾性分析和O-RADS分类。对于囊性肿块着重观察有无分隔、乳头状凸起、凸起大小、数目，实性肿块着重观察其形态、有无彩色血流及血流评分。采用彩色多普勒观察肿块血流情况，根据血流量对病变进行主观血流评分：1分，无血流；
2分，能测及的最小血流；
3分，中等量血流；
4分，丰富血流。对于O-RADS 2类的肿块(如典型的子宫内膜异位囊肿、输卵管积水、成熟性囊性畸胎瘤、卵巢单纯性囊肿等)，彩色血流则不纳入评估；
对于O-RADS 3～5类肿块，彩色血流评分则至关重要。

1.4 统计学方法 利用MedCalc v15.8软件绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，确定最佳截断值，得到曲线下面积(area under curve，AUC)，根据推荐的最佳截断值计算O-RADS对附件肿瘤的诊断效能。计数资料采用频数表示。

2.1 O-RADS分类结果 159个附件肿块病理和O-RADS分类结果中，恶性38个，占23.9% (交界性肿瘤亦归为恶性)；
良性121个，占76.1%。其中，卵巢浆液性癌在恶性肿瘤中的占比最大，达47.4%；
卵巢皮样囊肿在良性肿瘤中的占比最大，达23.1%。O-RADS 2类、3类、4类、5类中各有1、3、16、18个恶性肿瘤。见表1、2。O-RADS 1～5类代表性的超声声像图见图1。

表1 159个附件肿块的病理及O-RADS分类结果(例)

表2 159个肿块的O-RADS分类恶性率

注：A，示黄体，3 cm的单房囊肿，内壁光滑，O-RADS 1类；
B，示成熟性囊性畸胎瘤，6 cm肿块，呈“面团征”，O-RADS 2类；
C，示卵巢纤维瘤，10 cm的实性肿块，边界清，形态规则，彩色血流1分，O-RADS 3类；
D，示卵巢交界性浆液性囊腺瘤，7 cm的单房囊性肿块，内壁可见实性乳头状凸起，O-RADS 4类；
E，示卵巢浆液性癌，8 cm实性为主的囊实性肿块，形态不规则，彩色血流3分，O-RADS 5类。

2.2 ROC曲线分析 基于159个附件肿瘤的病理结果为金标准，绘制ROC曲线，O-RADS超声风险分层对附件肿瘤良恶性判定的最佳截断值>O-RADS 3类，则O-RADS 4类和O-RADS 5类为附件恶性肿瘤的预测因子，文中159个肿块O-RADS超声判定108个(67.9%)为良性，51个(32.1%)为恶性，此分类对附件肿瘤诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、正确率分别为89.5%、86%、66.7%、96.3%、86.8%，AUC为0.925，95%CI为0.872～0.960。见表3、图2。

表3 159个附件肿块病理和O-RADS超声诊断结果(个)

图2 O-RADS超声分类 ROC曲线

附件肿瘤超声声像图具有“同病异像”“异病同像”的特点，其鉴别诊断一直是超声医师共同努力研究的方向，而及早、准确的诊断恶性病变对患者的预后至关重要。O-RADS超声分类系统具有诊断效能好、重复性高的优点，在实际应用中不仅有助于规范超声术语，还可以对病情的恶性风险进行分层分类，从而进一步帮助临床医师为患者制定合适的诊疗方案。

目前，国内实践中对O-RADS超声分类系统的应用较少，本研究采用O-RADS超声对159个附件肿瘤进行良恶性分析，探讨该系统在附件良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用价值。结果显示当以>O-RADS 3类为预测恶性肿瘤的最佳截断值时，诊断的AUC为0.925，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、正确率分别为89.5%、86%、66.7%、96.3%、86.8%。与Cao等利用该系统对1 054个附件肿块进行评估的诊断价值相似(AUC为0.96)，高于王艺璇等以O-RADS 5类作为截断值时诊断的AUC为0.83。这种差异可能与纳入研究的样本量不同有关。

有研究表明，相较于妇科影像报告和数据系统(Gynaecologic Imaging Reporting and Data System，GI-RADS)、国际卵巢肿瘤分析(international ovarian tumor analysis，IOTA)分类系统，O-RADS对附件良恶性肿瘤诊断的敏感性更高，可达到96.6%，AUC也显著高于其它2种，为0.98。这种较高的敏感性可能归因于该分类系统全面的词汇描述以及清晰的管理指南。指南中对于含有实性成分、血流评分>1的肿块或血流评分达到4、不论肿块有无实性成分，均归为中度或高度恶性风险；
文中针对38个恶性肿瘤分类时，实性成分及乳头状凸起的肿块有37个(97.4%)，血流评分3～4分有33个(86.8%)，证明了实性成分和血流作为关键超声术语在O-RADS词典中的价值。

值得注意的是，本研究中68个O-RADS 2类的附件肿块中，存在1个恶性肿瘤，回顾分析该图像，发现该例卵巢交界性囊腺瘤体积较小且无明显实性成分和彩色血流，在诊断时可能对肿块内粗分隔未给予重视，从而造成了误判。可见，本分类系统在预测附件肿瘤良恶性时仍存在一定的局限性，有进一步优化的空间。笔者认为，若能将血液肿瘤标志物纳入辅助评估，可进一步提升对恶性病变的辨识率。在卵巢恶性肿瘤，尤其是卵巢上皮性恶性肿瘤中，糖类抗原125、糖类抗原199、人附睾蛋白4、癌胚抗原明显升高。文中的1例卵巢浆液性癌，由于超声图像缺乏典型恶性特征，按照O-RADS超声分类系统的分类原则，会将其归为良性病变导致误诊；
如加入肿瘤标志物，则会分类提升一个等级，降低误诊率。

O-RADS超声风险分层对附件肿瘤良恶性有较好的诊断效力，敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、正确率均较高，且因超声描述术语规范、分类细致准确，降低了对专业经验的依赖，在妇科肿瘤的临床诊断中具有较高的应用价值。

本研究主要基于超声工作站中留取的静态图的回顾性分析，无法实时、动态、多切面观察，图像质量差和评估不完整(O-RADS 0类)的附件肿块被排除在外，可能引起一定偏差，还需在后续研究中进一步完善。