王厚融，刘志凤，于天源,2，徐亚静，刘 迪，张英琦，焦 谊，官 乾

（1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029；
2.北京中医药大学教学名师工作坊，北京 100029；
3.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

腧穴是人体脏腑经络之气血输注于体表的特殊部位，也是针灸、推拿的施术部位，其位置、范围、层次、力量是影响临床疗效的关键因素[1]。于天源，主任医师，北京中医药大学教授，针灸推拿学博士研究生导师，北京市教学名师，从事针灸推拿教学、临床、科研三十余年，积累了丰富的诊疗经验。其在临床诊疗过程中用中医理论、合西医病理、明中医病机、立伤科治则，辨经络归属、求定位解剖、重经筋治疗、别深浅轻重，形成独具特色的“用穴四法”。此法实践性、操作性强，疗效显著，现介绍如下。

精准定位是临床操作的基本，也是临床疗效的决定性因素之一。正如《黄帝明堂灸经》云：“穴默以差讹，则治病全然纰缪”，众多临床随机对照试验结果表明，经穴组疗效优于非经非穴组[2-4]。于教授在临床中逐渐形成了中西医结合定位取穴的学术特色，即将中医针灸理论与现代解剖知识结合，运用在具体的疾病治疗中，探索穴位的不同治疗作用，以提高疗效。

缺盆（ST 12）在临床应用范围可概括为“腧穴所在，主治所及”，主要包括胸肺部病症，如咳嗽、气喘，咽喉肿痛，缺盆中痛等[5]。“盆”有贮而不藏之意，此处是胃经、大肠经、小肠经、三焦经、胆经等经脉在体表和体内循行出入的地方。于教授认为缺盆虽为胃经穴位，但其深层为臂丛神经，由第5～8颈神经前支和大部分第1胸神经前支组成，本穴针感可以感应至手三阴经和手三阳经的体表循行部位。在临床应用于治疗各节段神经根型颈椎病引起的颈部不适，伴上肢疼痛或麻木，波及到手指等症状疗效显著。《素问·刺禁论篇》中有记载：“刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆”[6]，“缺”意为破，“破”盆无底，刺中气胸令人咳。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用针灸针直刺0.3～0.5寸，禁向内刺；
手法使用拇指拨法或示指、中指两指拨，垂直于神经干往返推动0.5～1 min。有酸、麻等感觉。

臂臑（LI 14）的临床应用可以概括为“经脉所过，主治所及”，主要包括局部病症，如肩痛、臂痛，活动受限，瘰疬等[5]。肉不着骨之处称之为“臑”，“臑”处深刺针感传导较远。于教授认为此穴是臂部主“肉”的穴位，深层为桡神经，能够治疗桡神经损伤引起的运动和感觉障碍。桡神经是臂丛后束发出最粗大的神经，也可以用于治疗第6颈神经根受压产生的拇指放射痛及拇指感觉功能下降等。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用针灸针直刺0.8～1.0寸；
手法使用拇指拨法，垂直于神经干往返推动0.5～1 min，注意推动时为右手拇指推右侧腧穴。有酸、麻等感觉，放射至肢体远端。

浮郄（BL 38）的主治包括：（1）局部作用：股、腘窝疼痛、麻木；
（2）经脉作用：便秘等[5]。浮，《说文解字》解释为“漂游于水上”，《康熙字典》解释为“溢也”。郄，是大隙的意思。浮郄可以理解为扩大穴位、功用浮泛。此穴深部为腓总神经，故虽为足太阳经穴，但腓总神经分布至小腿前面，可以支配小腿外侧群肌肉、前群肌肉及足背肌等，所以治疗足少阳经病变疗效亦佳，如下肢外侧痛、足外侧痛等。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用针灸针直刺0.5～1.0寸；
手法使用拇指拨法或掌指拨法，操作0.5～1 min。有酸、麻等感觉，放射至肢体远端。

太溪（KI 3），属足少阴肾经，于教授临床常用此穴治疗L5～S1椎间盘突出症。腰椎间盘突出症的疼痛、麻木等感觉障碍常波及至足，而针刺太溪时针感主要在足部循行，其紧邻的胫神经属于骶丛，由部分第4腰神经前支、全部第5腰神经前支和全部骶尾神经前支组成。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用针灸针直刺0.5～0.8寸；
手法使用单手指掐法，操作0.5～1 min。有酸、麻、胀等感觉。具有类似作用的穴位还包括足三里（ST 36）、承山（BL 57）、悬钟（GB 39）等。

气街是经络理论的重要组成部分之一，是经气聚集运行的通路。《灵枢·卫气》记载：“胷气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街”[7]，共四气街，气街理论是从有别于经脉循行的另一角度阐释了经气运行的现象与规律。于教授主编的《按摩推拿学》一书中，温通类手法中有一按动脉法[8]，操作时用拇指、掌、足按于人体大动脉干上，持续一段时间至肢体远端有凉感、麻木感、蚁走感、邪气下行感时，将拇指、掌、足抬起，令热气传至肢体远端。此手法在股动脉处操作时，于气冲（ST 30）和冲门（SP 12）之间（腹气街处）或承扶（BL 36），可对肢端温度、血氧等产生影响[9]，治疗下肢疼痛、淤血、肿胀，以及肌无力等疑难疾病有较好的疗效。上肢病症一般选用天府（LU 3）、极泉（HT 1）。

经络系统由经脉、络脉和连属部分组成，其中经脉是主体，络脉能加强各经脉之间的联系，连属部分包括经筋和皮部。经筋可以约束骨骼，维持运动功能；
皮部是人体主要的屏障，能够抵抗外邪，反映经脉、疾病的变化。于教授临证时结合中医整体观念与现代医学内容，用穴时有范围大的特点，原因之一是针感范围广，可沿经脉循行和神经走行范围扩散；
二是结合推拿手法，施术范围广[10]。

膻中（RN 17）在临床推拿应用中一般使用示指、中指环旋按揉，治疗胸闷、气短、咳喘、心悸等病症。于教授多年临证总结形成了独特的治疗理论和经验。于教授认为本穴重在用膻不在中，重在用线不在点，“膻”即胸中，“线”即任脉。在治疗胁痛、情志抑郁、气血不畅等常见病症时，首先使用摩法→广摩膻中，再使用推法→下推膻中，最后使用抹法→分抹膻中，能够起到理肺开胸、顺气舒郁的作用[11]。

推经络，走穴道。即在临床治疗时，使用按、揉、拨等手法作用于经络及经络上的穴位，从而在整体上起到通经络、活气血、养筋骨、除疼痛的作用。例如在治疗多种腰部疾病导致的下肢放射痛、麻木、肌力减弱、感觉异常时，于教授使用拇指拨法进行下肢推经络、走穴道操作，共2～3遍，顺序为：秩边（BL 54）→环跳（GB 30）→风市（GB 31）→膝阳关（GB 33）→阳陵泉（GB 34）→阳交（GB 35）→光明（GB 37）→悬钟（GB 39）→昆仑（BL 60）；
承扶（BL 36）→殷门（BL 37）→委中（BL 40）→合阳（BL 55）→承筋（BL 56）→承山（BL 57）→飞扬（BL 58）→太溪（KI 3）。该手法融合了足太阳经、足少阳经和足少阴经的经脉循行和腧穴，联系了坐骨神经、胫神经、腓总神经等，将经脉和解剖在治疗过程中有机融为一体。要求走穴道时力量宜重，使局部产生酸、胀、热感，推经络时力量可稍轻。

颈肩交界区：临床上由于长期伏案工作等最易导致颈肩交界区的僵硬和疼痛，而颈肩交界区的中心点即为肩井（GB 21），本穴位于肩部的凹处，深部为斜方肌。“井”的含义一为诸多阳经交会于此，二为主治病症纷繁复杂，如颈项疾病、上肢不遂、乳房疾病等。从经筋角度，此处属于足少阳经刚筋范畴，会导致关节屈伸等活动异常。于教授临床治疗此类疾病时，以肩井为中心，配合颈部七点七线，使用一指禅推法、按揉法、拨法等[12]进行操作：枕骨大孔至T2棘突水平；
双侧夹脊至T2棘突旁开1.5寸水平；
双侧风池（GB 20）至冈上窝内侧水平；
双侧乳突至肩井至肩峰，可恢复经筋的功能，保持颈部正常运动功能。

《素问·刺要论篇》曰：“病有在毫毛腠理者，有在皮肤者，有在肌肉者，有在脉者，有在筋者，有在骨者，有在髓者”[6]，辨别病位是辨证论治的关键和基础[13-14]。针灸和推拿治疗都是以经络系统为根本，于教授认为明确病位浅深才能在治疗时根据具体情况选择不同的用穴层次，使治疗准确、直达病所。临床最常见的用穴层次为皮下、肌肉/经筋、病位神经等[10,15]。

力达皮下。在推拿中，作用层次在皮下的手法包括偏峰一指禅推法、揉法、指摩法、抹法等，有刺激量小、轻快柔和的特点。《素问·移精变气论篇》载有：“得神者昌，失神者亡”[6]，于教授总结的调神手法可身心同调，治疗失眠、抑郁、焦虑等疾病均着良好的效果，尤其是重度、难治性失眠，具有手法简单、力达皮下、轻巧稳定的特点。其操作顺序为：轻抹前额，分推前额，点按头顶，梳头栉发，揉捻耳廓，摩掌熨目。全部操作的作用层次均在皮下，取宁心不扰神明之意。另外于教授在临床推拿美容手法、小儿推拿手法用穴操作时作用的层次也均在皮下，涉及胃肠等内科病症的治疗，作用层次由皮下渗透至脏腑。

力达肌肉/经筋。于教授结合前人经验和文献，提炼总结推拿治则十项[16]，其中强则松之、凝则动之、聚则展之、塞则通之、瘀则祛之等治则所体现的作用层次就在肌肉和经筋。“松之”为广义，与手法操作时强调不同作用层次的观点是一体的；
“动之”和“展之”能恢复经筋束骨、骼利关节的功能；
“通之”“祛之”体现了经络理论，为通经的作用；
以上治则在临床中灵活、联合应用，最终能够形成有针对性的治疗方案。腰部软组织劳损为针灸推拿临床最常见的伤科疾病，是由于竖脊肌或深层肌肉、胸腰筋膜等组织出现撕裂或慢性缺血、渗出、粘连等病因导致的撕裂样疼痛或广泛压痛，在治疗该病时使用拨法、揉法作用在腰骶部肌肉、穴位，力达肌肉，局部产生酸、胀、热感。梨状肌综合征的疾病层次为肌肉，治疗该病可使用肘拨法垂直弹拨梨状肌肌腹，缓解肌肉痉挛和疼痛。治疗偏瘫导致的半身肌肉萎废不用时，可在小腿部位可选用透刺针法，如阳陵泉透阴陵泉、丰隆透承山、悬钟透三阴交，用于刺激深部肌肉、增强肌肉力量、缓解肌肉萎缩[17]。

力达病位神经。脊柱可保护脊髓和脊神经，是人体支撑和运动的中轴。脊柱相关疾病是针灸推拿临床的常见病、多发病，其诱因包括年龄、肌源性、骨源性等，属于中医痹证范畴。颈椎病和腰椎间盘突出症多伴发上肢、下肢的放射痛、麻木等，原因主要是相关的神经根受到了各种形式的压迫。治疗此类疾病时，用穴层次达到病位神经才能解决问题。临床出现神经根与突出的腰椎间盘粘连导致的腰痛时，选用坐骨神经牵拉法配合弹拨环跳能够迅速起到舒展经筋的作用[18]。神经根型颈椎病的治疗取穴主要沿着臂丛及其分支，可以通过针刺或推拿的形式作用于病位神经，穴位主要包括：缺盆（ST 12）→臂臑（LI 14）→小海（SI 8）→手三里（LI 10）→外关（TE 5）→合谷（LI 4）。

确定治疗部位和治疗层次后，影响治疗效果的另一重要因素是力量，也就是刺激量。刺激量轻不能达到理想的治疗效果，刺激量重会损伤正气或出现其他严重的后果。临床需要根据不同的疾病和证候、患者的年龄和体质，给予适宜的刺激量。而动态调节刺激量一般通过改变治疗方式、改变治疗层次、改变补泻手法、改变治疗时间和间隔等形式进行[10,19-20]。于教授临床通过调节刺激量、变换治疗手法给患者良性的刺激达到治疗的目的。

以治疗失眠为例。（1）轻刺激：治疗虚证的失眠时，于教授讲究稳和静，强调安神不扰神，手法轻柔、安稳。针刺神庭（DU 24）、百会（DU 20）、头维（ST 8）时向后平刺0.2～0.5寸，强调应手即止，刺激量过大会使气血积聚于局部，出现头晕、头重等情况；
手法选择以抹法、分推法、摩法等柔和的手法为主，操作时吸定于治疗部位，但不带动皮下组织。（2）重刺激/联合刺激：在治疗部分失眠重症时，使用重刺激的滞针降气刺法，进针后向一个方向捻转（控制捻转速度以免扰神），在局部组织缠绕针体出现滞针后，向外出针使针尖在皮下，反复操作3～5次；
手法治疗腑气不通、热扰心神导致的失眠时，选用跪推、摩腹、掌揉等力量较重的手法，操作时吸定于治疗部位，带动深层组织、调节胃肠功能。（3）轻重变化：手法从轻到重、从慢到快或点穴时“重-中-轻-中-重”用力可以激发阳气、振奋精神，手法从重到轻从快到慢或点穴时用力“轻-中-重-中-轻”能够宁心调气、镇定安神。

于天源教授针灸推拿临证32年，在用穴上经验丰富、独具特色，形成“用穴四法”，在用穴位置、范围、层次、力量上，分别遵循定位有解剖、经络有连属、病位有浅深、感应有轻重的原则，强调结合穴位解剖、拓展效应范围、对应病位穴位、选择适宜力量，根据患者的实际情况动态调整用穴方法。“用穴四法”可操作性强、适用范围广、临证效果好，适宜推广应用。

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