常辉，陈丽萍，姜永霞，符大勇，周建国，刘晓丽

（南京医科大学康达学院附属连云港中医院,江苏 连云港 222004）

目前，脑卒中的发病率每年攀升，并且越来越年轻化，对人类的健康威胁也越来越大。脑卒中是由于脑血管突然破裂或闭塞导致血液循环障碍而引起脑组织损伤、神经功能缺损的一类疾病，我国脑卒中发病率在世界范围内处于比较高的水平，尤其是缺血性脑卒中其复发率、致残率常居高不下，使社会经济负担变得愈加沉重。脑卒中尤其是复发性脑卒中的防治任务就显得尤为重要。如何做好初次发病后的二级预防，减少卒中复发就显得十分重要。为此，对2019年11月至2021年08月对我院康复科收治的复发性脑卒中患者行多模态磁共振检查及中医症候分析，发现磁共振多模态的结果与中医症候之间存在相关性，汇报如下：

1.1 一般资料

收集2019年11月至2021年08月经康复科收治复发性脑卒中患者60例，其中男41例，女19例，复发性脑出血20例，复发性脑梗死中40例，年龄45岁～75岁，平均（54.8±12.6）岁，第二次发病后的病程在15～180天。本研究经由南京医科大学康达学院附属连云港中医院医学伦理委员会批准通过，并经患者及患者家属签署知情同意。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参考《中国脑血管病防治指南2005》中的脑梗死、脑出血诊断标准[1]，复发性脑卒中的诊断符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]：（1）原有的神经缺失症状和体征好转或消失后，再出现新的同侧或对侧神经缺失症状和体征；
（2）经头颅CT或MRI检查发现新的病灶；
（3）排除进展性脑卒中或病情恶化所造成。

中医诊断标准：中医诊断及分类标准根据2015年国家食品药品监督管理总局发布的《中药新药治疗中风临床研究技术指导原则》。

纳入标准①符合上述诊断标准的脑梗死患者，并经脑CT或MRI检查证实；
②第二次发病后的病程在15～180天；
③签署知情同意书。

排除标准：①急性脑梗死、脑出血伴有意识障碍者以及无症状性脑梗死；
②由于心脏病引起的脑卒中患者（包括心源性栓塞、服用抗凝药引起的颅内出血等）；
③有严重肝、心、肾功能不全、自身免疫性疾病、血液病或肿瘤等；
④合并感染较重疾病，如：严重肺部、肝胆道感染、泌尿系统感染；
⑤妊娠及哺乳期妇女；
⑥精神疾病无法配合者。

1.3 观察方法

1.3.1多模态磁共振检查

通过双PLDASL检查：由2位统一培训的放射科医师在不了解患者所有病情及检查的情况下，分别阅片，来判断各灌注参数图上是否存在灌注异常，-1代表梗死区低灌注记，0代表未见明显灌注异常，+1代表高灌注。同时记录患者灌注异常范围、灌注异常的部位、灌注异常的形式（低灌注或高灌注）、以及灌注异常的程度。SWAN检查，主要是观察CMBs数量。CMBs判定标准[3]:2位统一培训的放射医师观察SWI序列，CMBs病灶是除外小静脉及钙化灶、边缘清楚的圆形或斑点状、直径为2-5mm的低信号。如果以上观察结果存在差异时，邀请职称高于上面2位医师的第3位医师再次进行评估，最终达成一致意见。

1.3.2中医症候分析

根据《中风病辨证诊断标准(试行)》[4]的标准，共有风证、痰证、瘀证、火热证、气虚证及阴虚阳亢证六个证候。每一证候的得分是将诊断这一证候的各项所得最高分相加而成，证候要素评分＞7分为证候诊断成立，满分均为30分。

2.1 中医证候分布情况

按照中风基本证候发生频率大小，其中痰证＞血瘀证＞风证＞气虚证＞阴虚阳亢证＞火热证。痰湿证、瘀血证发生频率均大于50%，其次为内风证占43.3%，说明大多数复发性脑卒中患者恢复期必然有瘀血、痰证、内风证的存在。复发性脑卒中患者基本证候主要是风证、痰证、和血瘀证，其次为气虚证、阴虚阳亢证。(见表1)。

表1 中医证候分布(n=36)

2.2 多模态磁共振结果与中医症候的关系

在60例复发性脑卒中患者中，ASL低灌注的患者主要以痰证、血瘀、风证为主要症候，其次为气虚证，在SWAN检测中CMBs数大于等于10以上的痰、瘀、气虚为主要症候，见表2。

表2 多模态磁共振结果与中医症候的关系

脑卒中是由于脑血管突然破裂或闭塞导致血液循环障碍而引起脑组织损伤、神经功能缺损的一类疾病。大量的研究发现[5-7]我国脑卒中存在高发病率、高致残率、高死亡率，加之近年来人口老龄化，不良的生活方式，使发病年龄提前。大量幸存的患者约86%遗留不同程度残疾，甚至缺血性脑卒中复发患者的致残率超过20%。在所有卒中患者中，复发性卒中高达40%。并且，复发卒中的患者的死亡率比初次卒中患者的死亡率高，且功能恢复更差。脑卒中的预防任务艰巨、任重而道远，也是近年来国内外学者研究关注的热点。

本研究采用双PLD（1525ms，2525ms）检查，较长PLD可以客观显示缺血区域脑血流灌注情况，较短PLD敏感显示低灌注缺血区范围，同时提示责任动脉部位，敏感反映灌注血管的走行路程及粗细。通过对比两者可显示灌注储备情况，包括侧支循环建立情况。SWAN显示缺血区引流静脉分布、管径，SWAN为目前检出CMBs最敏感的序列。通过观察CMBs的部位、数目间接反映脑卒中患者颅内血管系统的脆弱性。研究发现[8-9]CMBs患病率为24%，并随年龄增长逐渐增加，50岁左右人群中CMBs发生率约为6%，80岁以上人群中可达36%。通过ASL联合SWAN检查来明确卒中患者的大脑血管病变情况，对脑卒中患者的预后有指导作用，对复发性脑卒中预测有一定的价值。相关研究证实[10-11]，中风病急性期主要以风证、痰证、虚证等证候要素为主，其发病特点是本虚标实，治疗以标本兼治，补虚泻实为主，中风病恢复期是虚实并重，主要以瘀、痰、气虚、阴虚等证候分布为主，治疗当以针对性补虚泻实[12]。国医大师颜正华认为[13]中风病发生的主要原因是气虚，中风病次要原因为血瘀，中风病的本虚标实即为气虚血瘀。血液正常运行于脉道，气虚导致血运无力，日久血液瘀阻于脉道，无以运送至全身及四肢，筋脉最终失去血液濡养，发为中风。谭峰教授[14]认为，中风病的病机多以血瘀多见，中风病的各个时期均有瘀的参与，他认为中风病早期应以活血化瘀为主，对中风病患者的预后起到改善作用。贾爱明[15]等人研究中医体质及证候的相关性，观察了中风病恢复期患者(620例)，得出中医证候多以两种及两种以上病证组合出现，进而得出了中风病恢复期病因病机复杂多变，多种病理因素交织的结论。

本研究结果显示：ASL检查表现为低灌注的患者中以痰证、血瘀、风证为主要症候，具有明显的相关性，其次为气虚证，提示复发性脑卒中患者中低灌注的患者临床主要症候表现为痰证＞血瘀＞风证＞气虚，在SWAN检查中，CMBs≥10的患者以痰证、瘀血、气虚为主要症候表现，在CMBs在5-10之间的患者中则以风、痰、瘀及气虚为主要症候表现，所以在复发性脑卒中患者多模态磁共振检查异常中，风、痰、瘀及气虚是患者的主要症候表现，是复发性脑卒中患者的主要病理因素[16]。

脑卒中患者中医证类与影像学表现具有相互对应性，中医辩证分型与其颅脑影像学征象的相关性有利于临床对中风病的诊断和治疗。准确的中医辨证分型是保证中医药治疗临床疗效的前提。对复发脑卒中的患者进行中医辨证分型研究有利于进一步采取精准的中医治疗提供保障。

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