胡祺君

(江西省上饶市弋阳县人民医院麻醉科,江西 弋阳 334400)

作为临床常见的麻醉方式,硬膜外麻醉较全身麻醉具有医疗费用低、不良反应少等优势。根据硬膜外麻醉穿刺的不同可以分为高位、中位、低位及骶管阻滞等不同类。近年来低位硬膜外麻醉以其安全性高、价格低廉、无需插管等优势在临床得到了广泛的应用,不仅能够降低血栓风险,而且能够减少术后恶心、呕吐等不良反应,尤其适用于下腹部及下肢手术。研究报道,骨科下肢手术患者多伴随紧张、焦虑心理,若术中维持清醒将会出现情绪波动,引起心理应激反应,因此需要给予麻醉镇静处理,维持患者循环系统稳定性,保障手术成功进行[1]。右美托咪定是常用的麻醉药物,其在镇静、镇痛、降低应激反应方面有着突出的效果,术后易唤醒。与其他麻醉药物相比,右美托咪定对患者呼吸无明显的抑制作用,在局部麻醉、神经阻滞麻醉方面均有着突出的优势。局部麻醉药物与右美托咪定联合应用,能够缩短患者局部麻醉起效时间,使得感觉及运动神经阻滞时间延长,镇痛作用显著。术后可发挥镇痛与镇静的作用,减少谵妄,提升术后睡眠质量。但关于麻醉药物剂量的选择尚无统一标准。基于此,研究收集本院2018年5月-2020年5月69例骨科下肢手术患者作为研究对象,总结研究结果,现报告如下。

1 一般资料:选取本院2018年5月-2020年5月69例骨科下肢手术患者,利用SPSS 23.0版软件计算生成随机数字,随机分为例数均为23例的3组。A组:男11例、女12例,年龄24-72岁,平均年龄为(43.69±5.42)岁;体质量43-73kg,平均体质量为(60.28±5.68)kg。B组:男10例、女13例,年龄25-71岁,平均年龄为(43.53±4.09)岁;体质量44-71kg,平均体质量为(60.52±5.72)kg。C组:男11例、女12例,年龄23-71岁,平均年龄为(43.48±5.23)岁;体质量42-74kg,平均体质量为(60.47±4.92)kg。3组有可比性(P＞0.05)。患者及家属对研究目的、流程表示了解,加入研究均属自愿,医患双方就研究相关事项达成一致,家属签订知情同意书。研究申请得到院医学伦理委员会批准。(1)纳入标准:所有患者经X线、CT诊断均确诊为下肢骨折,参照《中国开放性骨折诊断与治疗指南(2019版)》[2];年龄≥18岁;患者交流无障碍,可配合研究;资料齐全,无重大器质性疾病;可收集到患者完整的临床检查资料;符合手术指征;ASA分级I-II级。(2)排除标准:重要脏器严重受损;合并精神类疾病;合并恶性肿瘤疾病;合并其他类型骨折者;免疫功能异常或凝血障碍;有听觉、语言交流障碍,不能与医师有效沟通;存在手术禁忌证或不耐受手术者;存在麻醉药物过敏史者;妊娠及哺乳期妇女;临床资料缺失者;研究期间出现威胁患者生命的严重并发症者;患者中途自愿退出者。

2 方法:所有患者均行右美托咪定辅助低位硬膜外麻醉。按照流程对患者构建上肢静脉通路,按照8-10ml/kg剂量给予氯化钠溶液(广州百特医疗用品有限公司,国药准字H20059641规格1000ml:氯化钠9g)与羟乙基淀粉(成都倍特药业股份有限公司,国药准字H20043487,规格500ml:30g的羟乙基淀粉40与氯化钠4.5g)注射,完成局部麻醉后,先进行桡动脉穿刺,放置管后,对患者动脉血压及血氧饱和度变化情况予以持续监测。选择L2-3位置进行硬膜外穿刺,给予15mg 0.5%布比卡因(上海禾丰制药有限公司,国药准字H31022840)麻醉,将患者调整为平卧位,观察患者有无不适,若麻醉平面达到T10以下,应时刻注意麻醉深度变化情况,若出现异常情况应及时作出相应的处理与调整。顺硬膜外导管注入15ml罗哌卡因,15分钟后测定感觉阻滞平面。用药前混合2ml右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20110097)与48ml生理盐水。A组:按照0.4ug/kg·h剂量给予右美托咪定辅助低位硬膜外麻醉,B组:剂量为0.6ug/kg·h,C组:剂量为0.8ug/kg·h。

3 观察指标:比较3组患者不同时段MAP、HR呼吸频率、SpO2变化情况及Ramsay镇静评分,评估术后疼痛程度改善情况及认知功能(MMSE)恢复情况,对比患者不良反应发生率。(1)Ramsay镇静评分标准:分值范围1-6分,1-2分表示镇静不足,3-4分表示镇静满意,5-6分表示镇静过度[3]。(2)MAP、HR、呼吸频率及SpO2指标:采用迈瑞Mindray生命体征监测仪VS-600(南京贝登医疗股份有限公司)监测。(3)VAS量表用于对患者疼痛程度的评估:选择无分割的标尺,分别于左右两端标记0分、10分,0分表示无痛,10分表示疼痛最高级别。＜3分表示伴随轻微痛感,可耐受;4-6分表示疼痛明显,对睡眠会产生一定的影响,但仍可以忍受;7-10分表示疼痛剧烈,无法耐受,食欲及睡眠均受到影响,需要镇痛治疗。(4)MMSE评分量表:用于对患者认知功能的评估,

4 统计学方法:数据统计分析及检验均在SPSS22.0软件包上完成,研究涉及的计数资料、计量资料表示方法分别为(%)、(±s),检验时前者用x2,后者用t,多组间比较用F检验,检验结果评估以0.05为衡量界限,P＜0.05表示组间差异大,有统计学意义。

5 结果

5.1 3组患者不同时段生命体征指标比较:3组右美托咪定泵入时MAP、HR、呼吸频率、SpO2差异无统计学意义(P＞0.05);开始后10分钟、30分钟、60分钟、120分钟A组MAP、HR、呼吸频率较B组、C组高,SpO2均较B组、C组低,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3组患者不同时段生命体征指标比较(±s,n=23)

表1 3组患者不同时段生命体征指标比较(±s,n=23)

注:与B组、C组比较,*P＜0.05,与开始时比较,^P＜0.05

指标 组别 开始时 10分钟 30分钟 60分钟 120分钟MAP(mmHg) A组 97.28±7.21 103.15±3.43*^ 108.17±7.42*^ 107.28±7.14*^ 108.31±7.58*^B组 97.37±7.11 98.22±7.42 97.38±8.34 96.42±7.98 97.79±6.26 C组 97.16±8.03 98.14±7.42 98.04±6.83 97.02±6.35 97.42±6.63 HR(次/min) A组 75.31±5.73 83.73±6.35*^ 88.13±6.42*^ 85.83±7.12*^ 84.43±5.36*^B组 75.47±6.58 75.03±7.63 75.46±5.26 74.56±6.35 75.34±4.69 C组 75.46±6.84 76.02±7.25 75.83±6.14 75.22±6.12 76.72±5.25呼吸频率(次/min)A组 16.38±2.54 17.39±3.29*^ 18.48±2.46*^ 19.48±4.32*^ 18.37±5.73*^B组 16.53±2.52 16.02±2.95 15.39±2.34 16.03±4.65 16.26±3.75 C组 16.42±2.49 16.12±2.53 16.03±3.12 15.93±4.64 16.43±3.68 SpO2(%) A组 98.38±1.63 94.52±1.26*^ 93.25±1.63*^ 93.29±1.37*^ 95.72±1.25*^B组 98.27±1.58 98.10±1.63 97.82±1.53 98.04±1.53 98.63±1.21 C组 98.32±1.48 98.43±1.53 98.03±1.26 98.23±1.57 98.38±1.43

5.2 3组患者镇静Ramsay评分比较:3组患者Ramsay镇静评分在泵入右美托咪定开始时差异无统计学意义(P＞0.05),开始后各个时段C组均高于A组、B组,差异有统计学意义(P＜0.05),B组高于A组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 3组患者镇静Ramsay评分比较(±s,分)

表2 3组患者镇静Ramsay评分比较(±s,分)

组别 例数 开始时 10分钟 30分钟 60分钟 120分钟A组 23 2.01±0.12 2.64±0.21 2.74±0.24 2.81±0.21 2.39±0.42 B组 23 2.03±0.14 3.41±0.25 3.45±0.21 3.21±0.35 2.94±0.21 C组 23 2.01±0.12 4.31±0.31 4.39±0.24 4.25±0.31 3.98±0.25 F / 0.017 6.843 7.953 4.295 6.879 P / 0.484 0.000 0.000 0.021 0.000

5.3 3组术后VAS评分比较:术后2小时、4小时、8小时、12小时、24小时B组、C组患者VAS评分均低于A组,差异有统计学意义(P＜0.05),B组与C组比较差异不大。见表3。

表3 3组术后VAS评分比较(±s,分)

表3 3组术后VAS评分比较(±s,分)

注:与B组、C组比较,*P＜0.05

组别 例数 术后2小时 术后4小时 术后8小时 术后12小时 术后24小时A组 23 3.69±1.02* 3.42±0.93* 2.84±0.32* 2.65±0.31* 2.31±0.35*B组 23 2.36±0.45 2.14±0.26 1.92±0.25 1.57±0.35 1.32±0.15 C组 23 2.40±0.35 2.13±0.31 1.89±0.31 1.55±0.27 1.28±0.24 F / 28.928 36.924 77.099 93.767 115.942 P / 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

5.4 3组MMSE评分比较:与术前相比,A组、C组患者术后次日MMSE评分均降低,差异有统计学意义(P＜0.05),B组无明显变化;组间比较术前3组MMSE评分差异无统计学意义(P＞0.05),术后A组、C组均低于B组,A组与C组差异无统计学意义(P＞0.05),见表4。

表4 3组MMSE评分比较(±s,分)

表4 3组MMSE评分比较(±s,分)

注;与B组术后次日比较,*P＜0.05

组别 例数 术前 术后次日A组 23 23.95±2.41 21.12±1.25*B组 23 23.89±2.53 23.63±2.16 C组 23 23.82±2.47 21.18±1.29*F/0.016 17.932 P/0.984 0.000

5.5 3组患者不良反应发生率比较:A组无不良反应发生,B组有1例出现呼吸抑制,为4.35%,低于C组的34.78%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 3组患者不良反应发生率比较(n,%)

作为临床常见的手术类型,骨科下肢手术操作难度高,对手术麻醉有着较高的要求,合理选择麻醉药物、维持患者血流动力学稳定对于减少手术应激刺激、保障手术安全有着重要的意义。硬膜外麻醉是骨科下肢手术常见的麻醉方式,价格低廉,无需进行气道操作,避免了血栓的形成。研究报道,骨科下肢手术患者多伴随不同程度焦虑、紧张心理,若术中维持清醒状态,会由于心理压力过大刺激交感神经兴奋,增加儿茶酚胺水平[4],进而导致术中高血压、心率增加等,增加手术风险及不良反应发生风险,因此给予术中镇静处理尤为重要。

作为一种新型镇静药物,右美托咪定属于肾上腺能受体激动剂,其具有高度选择性,能够对蓝斑核α2受体及神经突触产生作用,这也是该药物镇静、催眠的主要机制。美国食药管理将右美托咪定作为临床镇静药物,一般通过静脉滴注、皮下注射及肌肉注射等途径应用,右美托咪定镇静作用部位不处于大脑皮质,其产生的镇静作用能够达到一种自然睡眠状态,患者易唤醒,不会产生呼吸抑制,对患者血气指标及氧合指标影响相对较小。不仅如此,该药物的易唤醒优势使得患者能够保持良好的自主吸痰能力,能够减少肺部感染的发生,机械通气时间短,恢复快。目前关于右美托咪定应用剂量尚无明确的要求,但临床推荐给药剂量多按照0.2-0.8ug/kg的标准进行输注。此次研究比较了不同剂量右美托咪定的应用效果,选择的是0.4ug/kg、0.6ug/kg、0.8ug/kg剂量,符合成年人右美托咪定推荐范围。以往有学者在研究中发现右美托咪定会引起心动过缓及低血压并发症,但大部分患者可耐受,必要时也可以给予多巴胺、阿托品进行纠正[5]。从本研究结果看,A组患者右美托咪定泵入开始后10分钟、30分钟、60分钟、120分钟MAP及HR、呼吸频率指标均高于B组、C组,且与开始时呈现出明显差异,说明应用该剂量患者血流动力学会受到一定的影响。有学者认为右美托咪定对血压具有双相作用:血液浓度较低时,平均血压降低;血药浓度较高时,血压则升高。心率和心排血量呈剂量依赖性降低。镇静时先给予负荷剂量0.25-1mg/kg(给药时间10分钟),然后以0.1-1μg/(kg·h)的速度输注[6]。随访患者镇静Ramsay评分,A组最低,B组次之,C组最高,A组镇静效果不足,患者手术期间可能出现躁动。C组Ramsay评分在10分钟、30分钟、60分钟均超过4分,存在过度镇静之嫌,选择0.6ug/kg的剂量则能够达到最佳的镇静效果。从术后镇痛效果看,B组、C组术后VAS评分均低于对照组,但B组、C组差异无统计学意义(P＞0.05),说明0.6ug/kg、0.8ug/kg剂量的右美托咪定镇痛效果相当,均较0.4ug/kg镇痛效果好。以往研究发现右美托咪定镇痛效果呈现出剂量依赖优势,随着剂量的增多镇痛效果更为显著,与本研究存在一定的出入,考虑与随访时间或所选择剂量的不同有关[7]。随访患者术后MMSE评分B组较A组、C组更好,说明0.6ug/kg剂量对于患者术后认知功能恢复作用更为显著。因此,关于右美托咪定应用剂量并非越高越好,过低的剂量会导致镇痛、镇静达不到要求,而过高的剂量则会增加不良反应,存在过度镇静,且对患者术后认知功能恢复不利。应选择适当的用药剂量,实现最大化效益。随访患者不良反应,C组最高,B组仅为4.35%,说明随着右美托咪定用药剂量的升高,不良反应也随之增加。综合上述结果,右美托咪定剂量控制为0.6ug/kg为宜。但由于样本少、精力有限,研究可能存在一定偏差,在后续研究中应加大样本,增加随访指标,从更多方面探究不同剂量右美托咪定的差异,为临床提供更多可靠的依据。

综上所述,右美托咪定辅助低位硬膜外麻醉[8-10]应用于骨科下肢手术患者,采用0.6ug/kg右美托咪定剂量最为适宜,可在维持血流动力学基础上达到较好的镇静效果,能够减少术后疼痛,有利于术后认知功能的恢复,且不良反应少,可予以推广。

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