徐敏倩 罗晓红

成都中医药大学医学与生命科学学院，四川成都 611130

产妇自控硬膜外镇痛具有操作方便、有效缓解分娩疼痛等优点，且安全性能好，已成为分娩镇痛的主要手段[1]，而且可直接用于阴道分娩失败后转剖宫产麻醉。近年来随着分娩镇痛的普及，硬膜外分娩镇痛相关产时发热备受临床关注[2-3]。产时发热可能增加器械助产和剖宫产的发生比例，胎儿可能也会受到母体发热的影响，出现宫内感染、缺氧性脑损伤、新生儿Apgar评分降低、肌张力减弱、新生儿窒息、新生儿败血症甚至死胎、早产等不良后果[4]。目前产时发热原因及相关病理生理机制尚不明确。推测可能与分娩镇痛后体温调节中枢的变化，无菌性炎症反应，局部麻醉药物的作用，硬膜外置管刺激，产程进展有关[5]。基于此，本研究以程控硬膜外间歇脉冲注入技术（PIEB）为镇痛模式，以产时发热的危险因素为着手点，分析产时发热对母婴结局的影响，以期为安全的硬膜外镇痛提供更多理论依据与临床资料。

1.1 一般资料

收 集2019年10月1日 至2020年7月1日在德阳市人民医院符合纳入和排除标准的自愿接受PIEB的297例孕妇作为研究对象。产时体温≥37.5℃纳入发热范围，根据产妇产时最高体温分为发热组（73例，体温≥37.5℃）和正常组（224例，体温＜37.5℃），排除产程中因相对头盆不称、可疑绒毛膜羊膜炎、活跃期停滞等非社会因素中转剖宫产者，其中发热组排除15例，正常组排除23例，分为研究组58例，对照组201例。本研究经所有产妇知情同意并经过本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准孕周37～42周；
年龄20～35岁；
单胎、头位、初产妇；
产前检查明确无剖宫产指征。

1.2.2 排除标准基础体温及临产前≥37.3℃者；
有妊娠并发症及合并症；
1个月内服用非甾体类镇痛药物者；
硬膜外穿刺麻醉禁忌者。

1.3 主要药品及实验器材

乳酸钠林格注射液 （四川美大康佳乐药业，国药准字H20043897，500 ml/瓶），盐酸利多卡因注射液（遂成药业股份有限公司，国药准字H41023668，5 ml∶0.1 g），盐酸罗哌卡因注射液（瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183152，10 ml∶100 mg），枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054172，1 ml∶50 μg），镇痛泵（江苏人先医疗器械有限公司，国械标准20153140988）。

1.4 方法

所有产妇宫口开大2～3 cm后入产房待产，产科医生及助产士对产妇进行产科检查，评估胎儿及产妇情况，明确宫缩强度、胎先露高低、胎膜是否完整、产妇产道情况。建立静脉双通道，输注乳酸钠林格注射液500 ml。产妇签署硬膜外镇痛知情同意书，以L2～3间隙硬膜外穿刺置管，1%利多卡因2～3 ml试验剂量确定正确置管位置，然后通过导管给予8～10 ml 0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合液，最后连接镇痛泵。镇痛泵配方是0.5 μg/ml舒芬太尼+0.1%罗哌卡因，脉冲量为8 ml/h，自控剂量为4～5 ml/次，锁定时间20～30 min，持续用药至分娩结束。

1.5 观察指标

详细记录所有产妇年龄、孕周、产前BMI值、血常规、临产前是否使用前列腺素制剂促宫颈成熟。分娩过程中，每2小时对产妇的鼓膜温度、心率、脉搏、血压、呼吸频率和血氧饱和度进行监测，实时监测胎心变化。如产妇在产程中出现畏寒发热，胎心过快等征象时，随时监测体温；
如产妇在产程中出现宫缩强度减弱或宫缩持续时间变短，则使用外源性缩宫素加强宫缩；
发热组产妇体温升高大于38℃，则使用抗生素预防感染。完整记录分娩过程中两组产妇的阴道检查次数，是否使用外源性缩宫素，是否人工破膜，是否使用抗生素，是否产时导尿及产后尿潴留，第一、第二及第三产程时长，器械助产率，中转剖宫产率，自然分娩率、产时出血量，是否宫缩乏力，是否会阴侧切，是否羊水污染，胎儿出生体重，新生儿1 min和5 min Apgar评分，胎儿窘迫发生率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，偏态分布的计量资料用[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验；
正态分布的计量资料用（）表示，采用t检验；
计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；
较小样本量采用Fisher精确检验；
影响因素采用多因素logistic回归分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组产妇一般资料比较

两组产妇的年龄、孕周、产前BMI值、白细胞计数、嗜中性粒细胞百分比比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

2.2 两组产时发热的单因素分析

两组外源性缩宫素的使用、胎儿体重、产时出血量、第二及第三产程比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。研究组前列腺素制剂的使用率明显高于对照组；
阴道检查次数多于对照组；
第一产程时间长于对照组；
羊水污染和产时导尿发生率高于对照组；
人工破膜所占比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 产时发热的单因素分析

2.3 产时发热相关变量赋值表

将单因素分析表示差异有统计学意义的变量作为自变量，以是否出现产时发热为因变量，对变量进行赋值，然后进行多因素logistic回归分析，赋值方法见表3。

表3 产时发热相关变量赋值表

2.4 产时发热多因素logistic回归分析

logistic回归分析显示：阴道检查[OR=1.259（95%CI：1.087，1.459）]，前 列 腺 素 制 剂 的 使 用[OR=4.122（95%CI：1.892，8.981）]，人工破膜[OR=3.089（95%CI：1.395，6.840）]，羊水污染[OR=3.695（95%CI：1.743，7.382）]是硬膜外镇痛期间出现产时发热的危险因素，见表4。

2.5 两组产时发热对分娩方式的影响

发热组中转剖宫产率为20.5%，明显高于正常组的10.3%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），而两组器械助产率及自然分娩率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 两组分娩方式比较[n（%）]

2.6 两组产时发热对分娩并发症的影响

研究组抗生素的使用率为29.3%，明显高于对照组的抗生素使用率4.5%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），两组宫缩乏力发生率、产后尿潴留发生率、会阴侧切发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表6。

表6 两组产时发热分娩并发症比较[n（%）]

2.7 两组产时发热对胎儿及新生儿的影响

两组新生儿1 min和5 min Apgar评分、胎儿窘迫发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表7。

表7 两组胎儿及新生儿结局比较

大多数学者[6-7]认为，长时间的硬膜外镇痛会增加分娩时体温升高的风险，但发生率差异大，为1.6%～46.3%[8]，平均为20%，究其原因可能是研究者将产时发热的温度定义不同。本研究中，分娩镇痛产时发热发生率为24.58%（73/297），一般不超过38.5℃，且主要集中在分娩镇痛后4～8 h，大多数通过物理降温后即可在产后24 h内恢复正常体温。

本研究采用多因素回归分析，同时避免外界环境对产妇体温变化造成的影响，如恒定的镇痛模式及浓度，分娩期间恒温恒湿等。结果显示过多阴道检查、人工破膜、前列腺素制剂的使用、羊水污染是产时发热的主要危险因素，这一观点得到了Ren等[9]研究的支持。完整的胎膜对胎儿具有保护作用，是预防羊膜腔感染的最重要屏障，人工破膜破坏了胎膜的完整性，胎儿失去胎膜保护，胎儿和宫腔暴露的时间越长，阴道微生物越容易上行宫腔造成感染进而引起发热。再者过多阴道检查机械性损伤了阴道黏膜，破坏了阴道天然的保护屏障，且分娩期间产妇免疫力下降，均提高了产妇产时发热、感染的风险。前列腺素E2是发热的主要介质，通过细胞信号传导作用于下丘脑，上移体温调节中枢调定点，引起发热[10]，临床上使用前列腺素制剂引产不仅促进前列腺素E2的释放，而且增加阴道检查次数，进一步提高了产时体温升高和感染的风险。此外，胎粪可拮抗宿主防御系统，抑制羊水的抑菌特性，促进羊水中细菌生长，从而增加宫内感染率以及母体产时发热率[11]。

有研究等[12]认为，产妇产时发热的独立危险因素是产程的延长，而避免产程过度延长才是控制产妇发热的有效举措。本研究显示分娩镇痛期间产时发热产妇的第一产程较未发热产妇显著延长，但多因素回归分析发现第一产程延长并不是产时发热的危险因素。探究原因可能与我院积极的产程管理有关，相反产时发热可能导致宫缩减弱，进而导致第一产程的延长。

Zhao等[13]前瞻性地运用连续性监测腋温分析分娩镇痛期间核心温度变化与新生儿并发症的关系，发现产时发热与不良母体结局相关，与新生儿并发症无关。本研究中，发热组1 min和5 min新生儿评分较正常组虽有下降，但差异无统计学意义，表明分娩镇痛期间产时发热与新生儿的近期结局无明显相关性。而椎管内药物用量极少，且不易通过胎盘，所以基本不会影响胎儿呼吸、循环及其他系统。而Greenwell等[14]认为，接受硬膜外麻醉镇痛的产妇中，新生儿不良结局与母体最高体温之间存在显著的线性关系，且不良结局的比率随母体体温的升高而增加。因此，母体体温升高对胎儿是否产生不利影响仍是一个争议的主题。

一项关于母婴发病率与硬膜外麻醉相关发热的荟萃分析和系统评价[6]中发现：发热产妇的器械助产率和剖宫产率（8.5%，25.2%）高于未发热产妇（7.2%，8.5%），且增加了接受硬膜外分娩镇痛的产妇使用抗生素的风险。产时发热的常见原因有泌尿系感染、上呼吸道感染、绒毛膜羊膜炎等，无法及时准确地与硬膜外相关发热区分开来，为了避免处理延迟，往往选择使用抗生素预防感染，但这无疑又导致了过度医疗，且过早地将新生儿暴露于抗生素之下，改变新生儿肠道微生物群，甚至提高患者坏死性小肠结肠炎的风险[15]。

产妇发热时心排血量、心率、耗氧量、儿茶酚胺释放量均增加，子宫腔温度升高，子宫平滑肌收缩功能减弱，因而出现产程延长。同时胎盘供血量降低，子宫动脉的血氧水平下降，导致胎儿散热异常，出现心动过速、血液循环异常，甚至胎儿窘迫或新生儿窒息，提高了产妇的阴道助产率、剖宫产率。本研究中，产时发热产妇剖宫产率（20.5%）明显高于未发热产妇（10.3%），发热产妇的器械助产率（2.8%）低于未发热产妇（3.1%），可能与我院器械助产技术不成熟，产时过度干预以及本研究样本量小有关。高夏等[7]通过研究发热组与未发热组产妇体温变化与母儿结局的关系，同样发现产时发热显著增加剖宫产率，但不增加产褥感染及新生儿不良结局，即使延长一定试产时间，也不宜过长，否则可能继发胎儿窘迫及产时感染等不良妊娠结局[16]。

综上所述，硬膜外镇痛会导致一定比例的体温升高，增加剖宫产率，但处理及时得当不会对胎儿及新生儿产生不良影响。针对产时发热的高危人群，应严密监测分娩期间的体温，减少不必要的阴道检查，助产士和产科医师严格掌握阴道检查及人工破膜的指针并遵守无菌操作要求，避免产时发热相关因素的叠加。

不足与展望：我院使用的硬膜外镇痛药物配伍、浓度以及镇痛模式均恒定，不能将麻醉药的类型、镇痛模式及浓度对产时发热的影响展开细致研究，且未对新生儿脐动脉pH值及体温进行测定，下一步将前瞻性地比较不同麻醉药物浓度及模式对产时发热的影响，并将新生儿脐动脉pH值及体温纳入观察指标。

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