胡鹏蕴 赵宏峰 史保宾 杨小伟

（1. 新乡市中心医院肿瘤外科（普瘤三）肿瘤特需科，河南 新乡 453000；
2. 新乡医学院第四临床学院，河南 新乡 453000）

肝癌是发生于肝脏或肝内胆管的恶性肿瘤，发病率居恶性肿瘤第三位[1]。肝癌发病隐匿，进展快，多数确诊时已为晚期，预后差[2]。感染为肝癌术后常见并发症，包括肺部、腹腔、手术切口及泌尿系统等感染，尤其是肺部感染，其发病率处于高水平[3]。

我国拥有最大肝脏疾病人口及最多肝切除病例，肝癌切除术后患者5 y、3 y 生存率在70%、30%，改善其肝切除术后预后为临床研究重点。肝癌切除术后感染导致患者术后创口愈合不良，增加患者痛苦，不利于病情康复，严重者并发呼吸衰竭症状，增加患者死亡与预后不良风险[3]。故确定肝癌术后感染危险因素并早期干预对提高预后具有重要意义。

目前临床多用Logistic 模型分析感染因素，能有效占线因变量与自变量间数量依存关系，但无法处理一些非线性、高度交互作用与大量缺失值资料[4]。决策树法是数据挖掘的重要方式，广泛用于医药生物方面，极大程度弥补传统Logistic 回归模型的不足与劣势[5]。本研究通过比较决策树与Logistic 回归模型分析肝癌术后感染危险因素效果，旨在降低术后感染发生率。

1.1 一般资料

选取2018 年10 月-2020 年12 月于我院行肝癌切除术的76 例早期肝癌患者作为研究对象。纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范(2019 年版)》标准[6]；
肝功能分级为A、B 级；
患者知情同意。排除标准：凝血障碍患者；
临床数据缺失患者；
术前存在感染患者。所有患者均签署知情同意书，并经伦理委员会论证通过。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

记录患者基本资料（性别、年龄、吸烟饮酒史），病史（糖尿病、高血压、腹部手术），生化指标（白蛋白水平），手术指标术中出血量、ASA 分级、肝切除范围），术后指标（引流管留置时间、有无输血与肝漏）信息。

1.2.2 决策树模型

CHAID 算法分析发生感染患者感染危险因素，分离规则：生长“枝条”分割检验α=0.05；
防止过度拟合，决策树生长层设为3 层，停止规则为α=0.05，母节点样本量为50，子节点最小为10。

1.2.3 Logistic 回归模型

逐步向前筛选法分析术后发生感染的影响因素。

1.2.4 术后感染的诊断

感染的诊断标准[7]。肺部感染：咳嗽咳痰，听诊有湿啰音，呼吸音减弱，痰细菌培养呈阳性，胸片与CT 显示肺部炎症；
切口感染：切口出现明显红肿、发热症状，渗出的分泌物伴脓性，细菌培养呈阳性；
腹腔感染：明显腹痛，B 超见腹腔脓肿，穿刺或引流渗出脓性分泌物，细菌培养呈阳性；
泌尿道感染：出现尿频尿急等症，细菌培养呈阳性。

1.3 观察指标

（1）肝癌切除术后的感染情况；
（2）Logistic回归模型的单因素分析；
（3）术后感染危险因素的多因素分析；
（4）决策树模型分析术后感染因素。

1.4 统计学方法

2.1 肝癌切除术后感染发生情况

肝癌切除术后13 例患者发生感染，发生率为17.11%，肺部、切口、腹腔、泌尿道感染分别为5 例、3 例、2 例、3 例。

2.2 Logistic 回归模型的单因素分析结果

感染与未感染患者在性别、吸烟饮酒史、高血压史、手术方式、ASA 分级方面，差异无统计学意义（P＞0.05）；
两组的年龄、糖尿病史、肝功能分级、白蛋白水平、出血量、肝切除范围、引流管留置时间、输血、胆漏，具有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

2.3 术后感染的多因素分析

经Logistic 分析显示，糖尿病史、白蛋白水平、出血量、引流管留置时间、胆漏为术后感染危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.4 术后感染影响因素的决策树模型分析结果

决策树图显示，糖尿病史、术中出血量、白蛋白水平、胆漏为影响患者术后感染的因素，其中糖尿病史的影响最显著。见图1。模型估计风险为0.465，标准误为0.008。

表1 单因素分析

表2 多因素分析

图1 CHAID 法对肝癌术后感染发生影响因素的决策树图

我国拥有最大肝脏疾病人口及最多肝切除病例，改善其肝切除术后预后为临床研究重点。肝脏部位具有丰富的血供，手术的创伤较大、风险较高，术后并发症尤其是感染不仅增加治疗难度，也是影响术后恢复的重要因素[1-2]。研究显示，肝癌术后感染率在5～21%，感染表现多样，不同感染部位有不同感染表现[2-3]。本研究中76 例患者术后13 例感染，感染率为17.11%。

通过Logistic 回归模型与决策树模型筛选出术后感染的危险因素，包括年龄、糖尿病史、肝功能分级、白蛋白水平、出血量、肝切除范围、引流管留置时间、输血、胆漏，与既往研究基本类似。Logistic 回归分析中的引流管留置时间为术后感染的影响因素，而决策树中被剔除，与既往研究结果不同。决策树模型的优势不受共线性影响，各因素相互独立，可提高模型准确度。

Logistic 回归分析显示，糖尿病史、白蛋白水平、出血量、引流管留置时间及术后胆漏为感染危险因素；
而决策树图显示，糖尿病史、术中出血量、白蛋白水平、胆漏为决影响患者术后感染的因素，其中糖尿病史的影响最显著。本研究结果的糖尿病史、白蛋白水平的因素与刘清[8]研究结果一致，胆漏因素与其不同。该结果原因为肝癌患者术后应激而激活肝糖原，引起胰岛素抵抗，高血糖状态促进细菌增殖而感染。白蛋白水平能反映机体肝功能与营养状态，肝功能B 级患者有更高的感染率，肝功能与营养状态相互影响，白蛋白下降更易感染。术中大量出血可导致机体缺血，对肝功能有损伤，降低患者免疫功能，术后短时间输血增加循环负荷发生免疫应激，增加感染风险[9]。肝切除范围也影响术后感染，但肝切除范围较大且操作过程更复杂，肝切断面大，术中失血量更大，且肝IV 段与VIII 段切除术中暴露较多Glisson 鞘，增加术后胆漏风险，滋养细菌以发生腹腔感染。术后留置引流管能排出体内坏死组织，但留置时间越长，细菌经其进入体内的风险也逐渐增加[8]。决策树在统计学方面属于非参数统计，该方法不同于统线性处理，弥补了变量间共线性，避免评估复杂参数以分析变量间关系。Logistic 回归模型能将肝癌术后感染危险因素与自变量关系表达出来，变量变化信息相对于决策树更充分。但该模型未针对影响变量重要性不直观，对变量交互效应差。决策树可表现变量间相互作用，无法反应变量主效应与叠加效应[9]。相对于Logistic 模型，决策树图形有更直观的输出结构，具有良好的可视化效果，能展现出感染因素与占比。

综上所述，早期肝癌患者肝癌切除术后感染的影响因素较多，决策树与Logistic 回归模型能相互补充，从多方面描述感染发生影响因素，为制定防治术后感染的措施提供依据。

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