廖远生，廖吉连，唐佳茜，高丽丽，吴成翰

福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003

急性脑出血（acute cerebral hemorrhage，ACH）是临床常见的脑血管疾病，好发于中老年人，我国脑出血的比例较高，约占全部脑卒中的18.8%～47.6%[1-2]，具有起病急、致残率高、致死率高等特点，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。目前现代医学多采用止血、控制血压、减轻脑水肿及外科手术等治疗，在一定程度上降低病死率[3-4]，但是外科手术对专业人员及设备要求较高，在临床实践尤其基层医疗中实行难度较大且难以普及，部分西药长期服用不良反应明显，且价格高昂。而传统中医药具有多途径、多靶点的特点，能充分发挥整体观念、辨证论治的优势，在ACH的治疗中起重要作用。本研究运用数据挖掘技术，总结中医药治疗ACH的用药规律，挖掘其中的精妙配伍，以期能够为ACH的治疗用药提供更多思路和参考。研究流程图见图1。

图1 研究流程图

1 文献来源

在CNKI（https：//cnki.net/）数 据 库 中 设 置 检索条件为：“篇关摘：急性脑出血 + 出血性中风急性期”AND“篇关摘：中药 + 中医药 + 汤 + 方 ”，选定时间范围：2012-01-01至2021-12-31进行模糊匹配检索。然后将检索到的文献按下述纳排标准进行分析，并收集记录于Excel中。

2 文献筛选

2.1 纳入标准 ①临床研究类文献：如临床观察、临床报道、临床试验、临床研究、临床经验等；
②明确诊断为ACH；
③主要干预措施以中药汤方口服或鼻饲，单药或复方，需有明确剂量。④重复发表的文献或重复方剂仅统计一次。⑤仅统计文献中的主方用药，兼证或伴见证用药不予计入。

2.2 排除标准 ①动物实验类、综述、资讯、系统评价、目次、索引、科技成果等类型文献；
②治疗ACH并发症（如肺部感染、认知障碍、失眠、抑郁、焦虑等）和术后的文献；
③主要治疗采用中药注射剂、中成药及中药外用如灌肠、穴位贴敷、熏蒸等外治疗法；
④主要治疗采用联合针灸、康复等文献；
⑤中药无剂量、治疗无效的文献。

3 数据库建立及药名规范化处理

严格按照纳排标准筛选符合要求的文献，并提取文献中所记录的中药名称，“1”代表某一味中药在单张处方中被使用，未被使用的记为“0”，录入Microsoft Excel 2019并建立数据库。参照《中华人民共和国药典2020版》和《中华本草》为标准，规范化处理同一味中药的不同名称，如将“山栀”规范为“栀子”，“山萸肉”规范为“山茱萸”，“生地黄”规范为“地黄”，“生大黄、酒大黄”规范为“大黄”，“炒水蛭”规范为“烫水蛭”等。

4 数据挖掘方法

数据库建立后，统计各味中药的使用频次，并按频次高低进行排序，筛选相对高频药物。利用IBM SPSS Modeler 18.0软件建立Apriori关联规则分析模型进行关联规则分析；
运用IBM SPSS Statistics 22.0软件对相对高频中药进行聚类分析并绘制树状图。

1 筛选结果

根据纳排标准，筛选并最终纳入206篇文献，处方122首，涉及中药155味。

2 频次分析

纳入的155味中药，使用总频次为1178次。频次≥10的药物共使用832次，占药物使用总频次的70.63%，合计有34味，并将其选定为相对高频药物。此外，使用频次超过30次的药物有大黄、石菖蒲、川芎、三七、丹参、赤芍、桃仁、牛膝。见表1。

表1 治疗ACH处方中相对高频药物（频次≥10）

3 关联规则分析

对治疗ACH的155味相关中药做关联规则分析，设置最小规则置信度为80.0%，最低条件支持度为10.0%[5]，最大前项数为2，得到32条关联规则（表2）。关联规则结果中既有体现单一治法的关联规则，如通腑法：瓜蒌→大黄，活血化瘀法：红花→川芎，清热凉血法：牡丹皮→地黄；
也有体现多重治法的关联规则，如益气活血通络法：黄芪、桃仁→川芎，化痰通腑开窍法：瓜蒌、石菖蒲→大黄，活血化瘀通窍法：川芎、石菖蒲→三七，凉血通瘀法：牡丹皮、大黄→地黄。与活血化瘀药相关的关联规则最多，常与补虚药、通下药、开窍药、化痰药及清热凉血药配伍。将药物间相互关系可视化展示（图2）。蓝色粗线代表出现频次超过35的强链接，蓝色虚线代表出现频次≤15的弱链接，蓝色细线代表出现15＜频次≤35的中等链接，由图可以清晰直观地反映药物之间的关联程度，并且表现为大黄与其他药物的关联最多，且与石菖蒲的相互链接最强。

表2 治疗ACH相关中药配伍关联规则分析

图2 药物关联网络图

4 聚类分析

将相对高频（频次≥10）中药进行聚类分析后，得到树状图（图3），结合中药基本功效及常用方剂组成，得出7个主要聚类组合，体现了益气活血通络，清热凉血散瘀，化痰通腑，平肝熄风的治法，可组合成治疗脑出血的常用方剂或其要药，如补阳还五汤、犀角地黄汤、星蒌承气汤、泽泻汤及天麻钩藤饮等。见表3。

表3 相对高频药物的聚类组合

图3 相对高频药物的聚类分析树状图

急性脑出血属于中医学出血性中风急性期，是临床常见的危急重症，多因脏腑虚损，气血逆乱，邪毒犯脑而发病。急性期以邪实为主，患者常有神志昏迷、高热便秘等症状，盖因卒中后气机逆乱，升降失常，浊气上扰清窍，下壅肠道，邪毒无路可出。急则治其标，临床辨治宜通腑泄热，开窍醒神，常以大黄、石菖蒲相须为用。本研究结果显示大黄、石菖蒲的用药频次高居前2位，且药物关联规则网络图也提示大黄和石菖蒲的链接最强，这与临床实际应用情况相符。实验研究发现[6]，大黄能减轻脑出血大鼠的脑组织病理损伤，促进大鼠神经功能的改善。药理研究表明，大黄的有效成分大黄酚和大黄素具有抗炎、减轻细胞损伤、神经保护等作用[7-8]。石菖蒲，辛，苦，温，具有开窍醒神、化湿豁痰等功效。现代药理学研究表明，石菖蒲具有保护神经元、调节中枢神经系统的作用[9]。李芝明等[10]通过实验研究发现，石菖蒲可抑制脑出血大鼠小胶质细胞自噬，且具有神经保护作用。

清代著名医家唐容川认为“离经之血便为瘀血”，瘀血不去则新血不生，将活血化瘀作为治疗脑出血的治疗大法，更是提出了“止、消、宁、补”治血四法。活血化瘀法属于中医传统八法中消法的范畴，通过畅通血脉、促进血行、消除污浊、消散瘀血，恢复血液的正常运行而使血液发挥正常功能，达到治疗脑病的目的。本研究发现使用频次＞30的药物中，多是以活血化瘀药为主，如川芎、丹参、桃仁、牛膝、三七、赤芍。关联规则分析也显示与活血化瘀药相关的关联规则最多，并常与补虚药、通下药、开窍药、化痰药及清热凉血药配伍。脑出血病理性质多属本虚标实，以气血亏虚为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。因此，临床常将补虚药、活血化瘀药相伍而用，正如本研究中黄芪、桃仁→赤芍；
当归、桃仁→川芎；
当归、川芎→红花。痰热瘀闭是出血性中风急性期的常见证候，关联规则也显示瓜蒌、石菖蒲→大黄，牡丹皮、大黄→地黄等清热凉血、化痰通腑开窍的治疗方法。在聚类分析中也有聚类组合出活血化瘀药与清热化痰药，可见痰瘀互结是出血性中风急性期的重要病理机制。

聚类分析得出7个主要聚类组合，并可组合成治疗脑出血的常用方剂，如补阳还五汤、犀角地黄汤、星蒌承气汤、泽泻汤及天麻钩藤饮等。补阳还五汤出自《医林改错》，具有补气活血、化瘀通络之效，是益气活血法的代表方。临床研究发现[11]，补阳还五汤治疗脑出血效果显著，且无明显不良反应。动物实验也发现补阳还五汤能够抑制脑出血大鼠的神经细胞凋亡，减轻炎症反应，促进神经功能恢复[12-13]。犀角地黄汤具有凉血化瘀的作用，治疗ACH疗效显著，能改善患者神经功能缺损状况[14]，也能减轻脑出血大鼠脑水肿并改善神经功能缺损症状[15]。通腑法属八法中之下法，用于治疗ACH系上病下取，能通腑泻浊，使邪有出路。星蒌承气汤由王永炎院士创制，功能化痰通腑，是治疗脑中风的重要方剂之一。动物与临床研究均表明星蒌承气汤能有效减轻脑水肿、保护血脑屏障，促进神经功能恢复[16-18]。天麻钩藤饮是治疗肝阳上亢型ACH的有效方剂。张传金等[19]研究发现，天麻钩藤饮能较好地保护脑出血患者的神经功能，改善脑出血后继发缺血性脑损伤，提高临床疗效。高小恒等[20]通过脑出血大鼠模型验证了天麻钩藤饮含药血清可以减轻炎症因子，下调凋亡相关因子表达等途径来减轻脑出血大鼠神经功能缺损。因此，本研究的聚类分析结果基本能够体现ACH以肝阳上亢为发病诱因，以痰瘀互结为主要病理改变，以痰热腑实为病机转归的特点。

综上，本研究基本总结了现代中医对ACH发病机制的分析及治疗ACH的组方用药配伍规律，能为ACH的中医辨证治疗提供数据支持，具有一定的实用意义。但由于最终纳入的文献方药较少，尚不能完全反映ACH的用药特点，存在一定的局限性，因此更多的新思路、新方法有待进一步补充和完善。

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