缪子庭,姜鑫,丁岩冰

上消化道肿瘤是遗传因素与环境因素共同导致的结果，其中幽门螺旋杆菌(H.pylori)感染、高盐饮食、食用腌渍食物、吸烟是胃癌高发的环境暴露因素，而吸烟饮酒、喜食过热过烫食物及过量的亚硝酸盐的摄入是食管癌相对常见的暴露因素。每年全球近一半的胃癌新发病例(43%)和死亡病例(45%)发生在我国[1]。根据国家肿瘤登记中心发布的数据显示，2015年我国胃癌新发约67.9万例，死亡约49.8万例，其发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤第二位；
而食管癌新发约47.8万例，死亡约37.5万例，其发病率和死亡率分别居于我国恶性肿瘤的第六和第四位[2]。上消化道肿瘤的高发不仅对我国人民健康和生活造成了严重威胁，同时也对国家带来了沉重经济和社会负担。因此，现阶段亟需针对上消化道肿瘤采取必要的干预措施以降低其发病率与死亡率。内镜及内镜下活检是临床检测消化道疾病较为常用的检测方式，也是诊断上消化道肿瘤的金标准。在同样是胃癌高发的日本和韩国，政府发起通过钡餐造影和内镜检查的胃癌筛查方式后，其早期胃癌检出率在2009年即已经达到50%[3]，并且胃癌患者总体5年生存率分别提升至64.6%[4]和71.5%[5]；
在我国，国家癌症中心自2005年针对上消化道肿瘤发病率较高的地区进行内镜筛查以来，经过10余年随访，发现筛查组人群的食管癌[6]和上消化道肿瘤[7]发病率及死亡率与对照组人群相比，均得到显著降低，显示出内镜筛查的强大作用和效益。然而受人口、经济、医疗资源及健康意识等多方面限制，目前在国内开展大规模自然人群上消化道早癌普遍筛查的工作仍缺乏有力的技术支撑，亟需全面、深入的研究探索适合我国国情的、高效的、可推广的常见胃癌筛查方案，并且对其产生的经济效益进行评价及分析。

扬州市作为上消化道肿瘤高发地区之一，自2017年开始，在扬州市卫健委支持配合下，由扬州大学附属医院消化科牵头，各乡镇卫生院共同参与，本着“发现一例早癌，挽救一条生命，幸福一个家庭”的初心与宗旨，在扬州消化道早癌高发的农村地区开展了数次独具特色的消化道早癌筛查活动，经过不断探索与努力，取得了一定成效。现将相关上消化道癌症筛查结果分析和早诊早治效果评价如下。

1.1 筛查对象

按照卫生部预防控制局主持指定的2011年版《癌症早诊早治项目技术方案》[8]相关要求，参考2017年《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》[9]，结合扬州当地的医疗资源及民情，在2017—2020年，从扬州市消化道肿瘤高发的射阳湖镇及杨寿镇招募相关居民作为研究对象，纳入标准为年龄40～79岁的本地常住居民，自愿参加各项筛查流程；
排除标准为患有严重心肺脑肾等严重脏器疾病或精神障碍者；
既往有明确上消化道肿瘤病史或上消化道相关手术史者以及有胃镜检查相关禁忌症者。本研究符合《赫尔辛基宣言》的相关伦理原则，所有受试者配合良好并签署了知情同意书，且通过扬州大学附属医院伦理委员会审批。

1.2 筛查流程与方法

为制定具有一定特色的上消化道肿瘤筛查及早诊早治方案，方便后续的随访与研究，我们收集了江苏省扬州地区胃镜筛查人群的多方面数据(如健康问卷资料、幽门螺杆菌检测、血液生化指标、遗传信息等，为高危人群的定义和后续诊断提供参考)。首先，在对登记预约的居民，由当地卫生院的村医在两周前对这些居民进行上消化道肿瘤健康知识及消化内镜的筛查宣教，增强村民对自身健康的重视并提高其参与早诊早治工作的积极性。在确定最终意愿参与胃镜筛查的居民名单后，我们获取了他们的一般信息(如姓名、年龄、联系方式、身份证号、身高、体重等)，交代好胃镜筛查的注意事项，确保胃镜筛查顺利进行。根据筛查流程，在乡镇卫生院集中区域准备登记室、抽血室、呼气试验检测室、问卷问询室、内镜室、内镜洗消室、血样处理实验室等场地，划定清洁区、半污染区及污染区，积极完善所有检查、清洗消毒、实验等的设备和耗材。特别是在新冠肺炎疫情常态化防控期间，重视消化内镜诊疗的关键点与薄弱环节，做到双向防护、标准预防、科学防控、精准筛查。在检查当日，各位村民在各个村、卫生室等负责人的带领下，有序进入场地，佩戴口罩全程做好安全防护。有序登记信息、填写筛查表，签署知情同意书，由初筛医师负责问诊询问既往相关病史，进行心肺听诊，测量血压，再明确无相关禁忌之后，进行后续采血、幽门螺杆菌检测以及健康问卷调查，最终进行内镜检查。内镜筛查由具有熟练内镜操作经验且具备高级职称的消化内科医师进行操作，若无明显取材活检禁忌则按照新悉尼系统5点取材法[10]分别在胃窦、胃体各取2块，胃角1块组织送病理检查(胃窦2块分别取自距幽门2～3 cm处的大弯和小弯，胃体2块分别取离贲门 8 cm 处的大弯和距胃角近侧4 cm处的小弯)，对离体后胃黏膜活检标本采用规范化处理使其展平保持理想的标本形态，置于10%福尔马林固定以保证病变检出率。将活检标本经过固定、包埋、切片和染色后由至少两名病理医师结合内镜结果进行分析诊断，并按照我国慢性胃炎病理诊断标准和新悉尼系统直观模拟评分法[11]对慢性胃炎的五种组织学变化进行分级，即幽门螺杆菌、活动性、炎性反应、萎缩和肠化生, 分成无、轻度、中度和重度4级 (0、+、++、+++)。最终复核确认无误后上传至医院内镜系统云端，发布报告，进行后续的随访。对发现有阳性病变的患者，最后由消化内科和普外科医师结合患者既往病史、临床症状、胃镜和影像学结果综合评判后进行后续内镜治疗或手术治疗，并对其密切随访。

1.3 评价指标

早诊率=早期病变人数/阳性病变检查人数×100%；
检出率=阳性病变检出人数/实际筛查人数×100%。阳性病变包括食管重度异型增生、原位癌、食管癌、贲门高级别上皮内肿瘤、贲门癌、胃高级别上皮内肿瘤及胃癌，其中早期病变包括食管重度异型增生、原位癌、早期食管癌、贲门高级别上皮内肿瘤、早期贲门癌、胃高级别上皮内肿瘤以及早期胃癌。采用卫生经济学评价指标早期发现成本系数EDCI=发现一例早期病变的成本/人均GDP[12]。

1.4 统计分析

2.1 上消化道癌筛查人群顺应性及活检率

自2017年12月至2020年12月，在扬州市邗江区及宝应县两地区开展上消化道癌症筛查共计21次，其中包括杨寿镇14次，射阳湖镇5次，以及两次试点(平山乡和宝应县人民医院)共纳入4 919名基线筛查对象，其中4 757例完成消化道内镜检查，筛查顺应性为96.71%， 4 716例完成了病理组织学活检，病理检测率为95.87%。其中女性顺应性及活检率均略高于男性，二者性别之间存在一定的统计学差异(P<0.05)，见表1。在病理检查的各个年龄段中，以50～59岁人群居多，70～79岁年龄段较少，各年龄段分组间胃镜检查顺应性及病理检测率无明显统计学差异(P>0.05)，见表2。

表1 不同性别筛查人群顺应性比较 [n(%)]

2.2 相关病变检出情况

共检出胃低级别上皮内瘤变154人(3.01%)，胃高级别上皮内瘤变8人(0.17%)，胃癌33人(0.70%)，食管重度异型增生12人(0.25%)，食管癌12人(0.25%)，其中食管癌及胃癌均已达进展期。共检出阳性病变共65人，阳性检出率为1.38%，其中早期病变20例，早诊率为30.77%。

表2 各年龄段筛查人群顺应性比较 [n(%)]

2.3 经济效益评价分析

据统计21次筛查累计投入筛查成本为 1 427 818元，得出检出1例阳性病变患者的成本为21 966.43元，检出1例早期病变患者的成本为71 390.9元。结合扬州市统计局官网发布的2017—2020年扬州市人均GDP数值，2017—2020年EDCI均值在0.54-0.63范围内，整体EDCI<5(见表3)，提示该筛查项目成本效果较高，具备良好的的社会和经济学效益。见表3。

表3 2017—2020年扬州市上消化道癌筛查早期发现成本系数

目前，癌症已经成为严重威胁中国人群健康的顽疾，根据国家癌症中心发布的最新的统计数据显示：恶性肿瘤死亡人数约占我国居民全部死亡人数的24%，且每年所致的医疗花费超过2 200亿[13]，习近平主席曾提出“没有全民健康就没有全面小康”，随着医改政策的频繁出台，彰显出国家对人民健康的高度重视。我国作为消化道癌高发的大国之一，目前由于消化道癌症早期发病较隐匿，临床症状不典型，往往就诊时已达进展期，而基于内镜筛查的上消化道癌症早诊早治工作是推动癌症二级预防最有效的手段。近年来，由于内镜技术的发展及国家癌症早诊早治各种政策的实施，我国部分地区上消化道癌症筛查已取得了不小的成效，通过提高病变的检出率和治疗率进一步降低了上消化道癌症的发病率和死亡率[14]。但在当前阶段尤其在基层医疗机构，大范围的人群筛查在人群动员、筛查顺应性、医疗资源及财政负荷等方面均面临一定的困难[15]，特别是在无症状人群中其胃镜检查率相对较低[16]。从全国范围看，尤其多数农村地区，由于其筛查诊疗水平存在差距，其上消化道癌症早诊率及五年生存率仍不容乐观，上消化道癌症筛查形势依然严峻。在我国《“健康中国2030”规划纲要》中指出通过机会性筛查从而提高恶性肿瘤的早诊率，提高5年生存率，进而实现降低中国人群癌症及重大慢性病过早死亡率这一新目标，强调了上消化道癌症筛查和早诊早治工作的一个新的转变即“机会性筛查”[17],综合考虑现有医疗资源能力、国家财政支持力、群众筛查意愿等因素开展高效的上消化道癌的筛查工作。

目前关于上消化道癌症筛查的经济学评价指标较多，国内外公认的比较成熟的有成本-效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)和成本-效益分析(cost-benefit analysis,CBA)等方法，另外成本-效用分析(cost-utility analysis,CUA)是通过比较投入成本和经质量校正的健康效益产出量，来对不同方案进行评价和选择的方法，通过对效果指标(生存年)进行了质量校正更能准确反映上消化道癌筛查方案或干预措施对健康改善的影响，可信度较高，可视为CEA的一种延伸[18-19]。此外，通过构建决策树及Markov模型也被认作为进行卫生经济学评价的更快速有效的方式。邵雨辰等[20]通过分析国内外开展的上消化道癌筛查结果及经济学评价研究，结果发现以内窥镜检查为主要筛查方式的上消化道癌筛查项目均符合成本-效果原则。此外日本学者Shota Saito等[21]发现幽门螺杆菌、血清蛋白酶原和胃镜联合筛查比直接胃镜筛查成本更低、效果更好。

从成本效果方面来看，在扬州市地区开展的上消化道癌筛查项目，发现1例阳性病变患者的成本为21 966.43元，检出1例早期病变患者的成本为71 390.9元，筛查成本的提高需考虑城市经济发展差异、通货膨胀及医学技术发展及内镜检查器械耗材费增加导致的诊疗费用增加等多重因素，但总体结果均与江苏省扬中市[22]及山东省肥城市[23]既往研究发现结果相近，计算发现早期发现成本系数较小，显示出较好的筛查效益。因此，开展上消化道癌筛查工作可以在提高消化道癌症早期病变的检出率的同时降低居民因病致贫的经济负担。

自2017年以来，扬州大学附属医院消化科团队怀揣初心，积极开展数次大型上消化道肿瘤筛查项目，在扬州胃癌和食管癌高发地区建立了基于内镜筛查的消化道早癌筛查队列，不仅守护了扬城百姓的生命健康，也在数次的筛查活动中积累了丰富的诊疗经验。在综合考虑遗传、环境等多种危险因素的基础上，利用收集的患者多方面基线资料、筛查问卷、血清学分析等数据，应用多种数学模型筛选出胃癌的高危人群，对其进行密切随访，研究并制定有效的、可操作的早期诊断策略，以达到早诊早治的目的，从而实现胃癌防控重心前移，推动传统预防向“精准”和“个体化”的方向迈进，更加突显了上消化道癌筛查工作的重要性及巨大获益。

综上所述，在扬州地区开展的上消化道癌症早诊早治筛查项目效果显著，筛查顺应性及病变检出率较好，总体经济效益和社会效益良好，值得继续推广，后续需进一步对有阳性病变的患者随访，通过机会性筛查方式实现上消化道癌症早发现、早诊断、早治疗，促进我国肿瘤防治工作可持续发展。

猜你喜欢 胃镜内镜筛查 高危型HPV筛查与TCT联合检查在宫颈癌筛查中的临床应用价值分析中国典型病例大全(2022年12期)2022-05-13内镜止血在急性非静脉曲张性上消化道出血治疗中的应用中国典型病例大全(2022年12期)2022-05-13眼内镜的噱头保健医苑(2022年4期)2022-05-05二维超声与四维超声筛查方法在筛查不同孕周产前超声筛查胎儿畸形情况的应用价值中国典型病例大全(2022年7期)2022-04-22一种用于内镜干燥的酒精收集器的设计与应用现代仪器与医疗(2021年1期)2021-06-09分析比较经耳内镜鼓膜切开与耳内镜鼓膜穿刺治疗分泌性中耳炎的疗效健康之家(2021年19期)2021-05-23做胃镜 普通、无痛如何选保健与生活(2019年24期)2019-10-21你所不知的宫颈癌筛查小秘密家庭医药(2016年2期)2016-03-14我也做了胃镜检查祝您健康(1988年4期)1988-12-30