杨程凯 许嘉绵 王华翔 吕立志 江艺 吴爱平

肝衰竭是一种复杂的疾病综合征，具有较高的早期病死率[1-2]。肝移植手术是目前治疗中晚期肝衰竭的唯一有效手段，其临床应用效果已得到广泛认可。肝移植术后早期死亡是影响移植总体疗效的主要原因，且大多数受者在移植术后3个月内死亡[3]。在当前供肝严重缺乏及等待供肝的患者数量不断增加的情况下，迫切需要一些理想的风险预测模型来评估肝移植术后疗效，进一步确定最有可能从肝移植中受益的患者。近几年来，除终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分外[4]，白蛋白-胆红素（albumin-bilirubin，ALBI）评分及简易白蛋白-胆红素（easy albumin-bilirubin，EZ-ALBI）评分被报道可作为准确预测肝癌肝移植术后肿瘤复发及长期生存的评分模型[5-7]。然而，关于ALBI及EZ-ALBI评分对肝衰竭肝移植受者术后早期预后的预测价值还有待进一步的研究论证。本研究通过回顾性分析接受肝移植手术的肝衰竭患者的临床资料，探讨ALBI及EZ-ALBI评分对肝衰竭肝移植受者术后早期生存的预测价值。

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月至2021年12月在中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院因肝衰竭接受肝移植手术的137例受者的临床资料。其中男107例，女30例，年龄（49±11）岁。所有肝移植受者及家属在肝移植术前均签署知情同意书，本研究通过中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院伦理委员会审查（编号：2019-018）。

纳入标准：（1）经典原位肝移植受者；
（2）术前符合肝衰竭诊断标准（2018版）的患者[8]；
（3）年龄≥18岁且为首次接受肝移植手术的受者；
（4）无绝对肝移植手术禁忌证的受者。排除标准：（1）因肝脏恶性肿瘤行肝移植的受者；
（2）术前合并严重感染，肾衰竭、心力衰竭等重要器官功能不全者；
（3）临床资料不全或失访者。

1.2 免疫抑制方案

术后受者均采用以钙调磷酸酶抑制剂+麦考酚酸类药物+糖皮质激素为主的免疫抑制方案治疗。

1.3 研究方法

通过查阅电子病历、门诊及电话咨询随访等方式获取受者相关信息。以初次接受肝移植治疗为起点，3个月内死亡或术后3个月为随访终点。收集受者的临床资料，一般资料包括性别、年龄，术前资料包括乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、总胆红素（total bilirubin，TB）、白蛋白（albumin，ALB）、γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清钠、血小板（platelet，PLT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶原时间国际标准化比值（prothrombin time international normalized ratio，PT-INR）、血清肌酐、ALBI和EZ-ALBI评分，术中资料包括手术时间、术中输液量。早期死亡受者为术后3个月内因病情恶化而死亡的患者。

ALBI、EZ-ALBI和MELD评分计算方法：ALBI评 分 =-0.085×ALB（g/L）+0.66×lg[TB（μmol/L）][9]。EZ-ALBI评 分 =TB（mg/dL）（1 mg/dL=17.1 μmol/L）-0.9×ALB（g/L）[5]。MELD评 分 =3.8×ln[TB（mg/dL）]+11.2×ln（PT-INR）+9.6×ln[血清肌酐（mg/dL）（1 mg/dL=88.4 μmol/L）]+6.4×病因（0：胆汁性或酒精性；
1：其他）[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。通过GraphPad Prism 8.0软件绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，获取曲线下面积（area under the curve，AUC）值，AUC组间比较采用χ2检验。计算ALBI与EZ-ALBI的约登指数（约登指数越大说明筛查实验的效果越好，真实性越大），寻找其最大值时所对应的截取值（cut-off 值）。通过单因素和多因素Cox回归分析肝衰竭肝移植受者术后早期死亡的危险因素。根据截取值分组并采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，log-rank检验比较生存率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 ALBI、EZ-ALBI和MELD评分的最佳截取值

采用ROC曲线确定ALBI、EZ-ALBI和MELD评分预测肝衰竭肝移植受者术后早期生存的最佳截取值，ALBI评分的AUC为0.706，约登指数最大为0.336，对应最佳截取值为0.21；
EZ-ALBI评分的AUC为0.697，约登指数最大为0.320，对应最佳截取值是-19.83；
MELD评分的AUC为0.686，约登指数最大为0.385，对应最佳截取值是24.36（图1）。ALBI评分和EZALBI评分与MELD评分的AUC比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。

图1 肝衰竭肝移植受者术前ALBI、EZ-ALBI和MELD评分预测术后早期死亡的ROC曲线Figure 1 ROC curves of preoperative ALBI, EZ-ALBI and MELD scores in predicting early postoperative death in liver transplant recipients with liver failure

2.2 肝衰竭肝移植受者术后早期死亡的危险因素分析

单因素Cox回归分析结果显示，肝衰竭肝移植受者术前ALT≥50 U/L、AST≥60 U/L、ALBI评分≥0.21和EZ-ALBI评分≥-19.83是肝衰竭肝移植受者术后早期死亡的危险因素（均为P＜0.05，表1）。

多因素Cox回归分析结果显示，术前ALBI评分≥0.21是肝衰竭肝移植受者术后早期死亡的独立危险因素（P＜0.05，表1）。

表1 肝衰竭肝移植受者术后早期死亡的危险因素分析Table 1 Analysis of risk factors for early postoperative death in liver transplant recipients with liver failure

2.3 不同ALBI和EZ-ALBI水平对肝衰竭肝移植受者术后早期预后的影响

根据ALBI评分的最佳截取值，将受者分为ALBI＜0.21组（46例）和ALBI≥0.21组（91例），肝移植术后早期生存率分别为93.5%和64.8%，差异有统计学意义（P＜0.05，图2A）；
根据EZ-ALBI评分的最佳截取值，将受者分为EZ-ALBI＜-19.83组（60例）和EZ-ALBI≥-19.83组（77例），肝移植术后早期生存率分别为88.3%和63.6%，差异有统计学意义（P＜0.05，图2B）。

图2 不同ALBI和EZ-ALBI水平的肝衰竭肝移植受者术后生存曲线Figure 2 Postoperative survival curves of liver transplant recipients with liver failure with different levels of ALBI and EZ-ALBI

肝移植是当前中晚期肝衰竭患者的最佳治疗方案。据相关研究表明，肝移植受者术后3个月内死亡风险最高，3个月后受者的生存状态趋于稳定[11-13]，所以肝移植术后受者早期死亡是影响肝移植疗效的主要原因。同时由于供肝的短缺，且等待移植的人数不断增加，为了在众多等待肝移植的患者中选取最佳受益者，需要发掘出理想的预测肝移植术后早期预后的评估模型，这将有助于提高器官使用效率及改善医疗资源的合理分配。

Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分及MELD评分是当前临床工作中常用的肝功能评估模型，其中CTP评分目前在临床上应用最为广泛，可较为全面地评估肝病患者的肝脏储备功能，并对肝衰竭患者及肝癌患者的预后进行预测[14-18]。然而，CTP评分主要由血清ALB、TB、凝血指标、肝性脑病、腹腔积液等组成，其组成因素中的肝性脑病及腹腔积液易受判断者主观因素影响而降低了其评估客观性[16,19]。MELD评分能够有效地评价肝移植术前受者等待供肝期间的死亡风险及预测受者术后的死亡风险[20-21]。然而，MELD评分本身也存在局限性，有研究表明MELD评分在不合并肝硬化的肝癌患者围手术期的结局中不能发挥很好的预测作用[22-23]。为避免单一评分系统的局限性，需要发掘新的肝功能预测模型，用于对肝衰竭患者肝移植早期预后进行全面的预测。

近年来，出现一种研究较热的预测肝移植术后疗效的评分模型——ALBI评分模型，该模型基于血清ALB和TB这两个客观实验室指标，它可以对患者的肝功能评估及预后进行较为简单客观的评估[6,24-25]。许多研究证明ALBI评分模型在预测患者预后的特异度及灵敏度方面不亚于Child-Pugh及MELD评分模型[26-29]。近期，日本学者Kariyama等[5]对ALBI评分模型的计算方式进行了简化，提出了EZ-ALBI评分模型。多项研究表明EZ-ALBI评分模型对于肝细胞癌预后的评估效果与ALBI评分模型相当，同时计算方式更为简便实用，值得在临床中推广[5,15]。ALBI评分及EZ-ALBI评分在评估肝功能及肝癌肝移植的预后中有一定的价值，但对于肝衰竭肝移植早期预后的预测价值尚不明确。

本文通过回顾性研究，分析术前ALBI评分和EZ-ALBI评分对于肝衰竭肝移植受者术后早期预后的预测价值。结果显示，ALBI和EZ-ALBI评分在预测肝衰竭肝移植受者术后3个月的生存方面有一定价值，ALBI评分的最佳截取值是0.21，EZ-ALBI评分的最佳截取值是-19.83，ALBI评分和EZ-ALBI评分的AUC分别为0.706和0.697，均大于MELD评分的AUC（0.686），但是差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。在单因素Cox回归分析中，术前ALT≥50 U/L、AST≥60 U/L、ALBI评分≥0.21和EZ-ALBI评分≥-19.83为肝衰竭肝移植受者术后早期死亡的危险因素，进一步将它们纳入多因素Cox回归分析中，结果显示术前ALBI评分≥0.21是肝衰竭肝移植受者早期死亡的独立危险因素。以ALBI和EZ-ALBI评分的最佳截取值为界进行分组，ALBI＜0.21组术后早期生存率高于ALBI≥0.21组（93.5%比64.8%，P＜0.05）；
EZ-ALBI＜-19.83组术后早期生存率高于EZ-ALBI≥-19.83组（88.3%比63.6%，P＜0.05）。

本研究表明术前ALBI评分≥0.21或EZ-ALBI评分≥-19.83的肝衰竭肝移植受者术后早期生存率较低，预后较差。ALB是肝功能评价中的一项重要指标，肝衰竭患者因为肝功能恶化和一般营养状况欠佳等原因导致ALB下降，而ALB下降又导致患者肝功能继续恶化从而形成恶性循环[30-31]。当肝脏实质细胞受损时，胆红素的代谢循环受阻，导致血浆胆红素的水平升高，因此血浆胆红素水平升高提示肝功能受损，肝脏储备功能降低[16]。ALBI和EZ-ALBI评分是基于血清ALB和TB水平计算的，ALB下降及血浆胆红素的升高均可导致ALBI和EZ-ALBI评分的升高，影响患者的预后。另外，本研究结果中EZ-ALBI不是肝衰竭肝移植受者术后早期死亡的独立危险因素，分析其原因可能与本研究为单中心临床回顾性研究，同时受到样本量的限制，EZ-ALBI评分模型的预测价值需要多中心大样本量或者前瞻性临床队列研究的进一步验证。

综上所述，术前ALBI评分对肝衰竭肝移植受者术后早期生存情况具有良好的预测价值，在未来的临床工作中有望成为有潜力的预测工具，可以作为选择肝衰竭肝移植受者的参考指标。

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