林贵文 胡青林* 杨志来

1.安徽中医药大学附属滁州中西医结合医院(239000)；
2.安徽医科大学第一附属医院

目前剖宫产术后镇痛多采取多模式镇痛，即联合应用多种不同麻醉药物和麻醉技术镇痛，以发挥协同效应。布托啡诺是被世界卫生组织推荐作为术后疼痛管理的阿片类镇痛药之一，可起到强效镇痛作用，且起效快、作用时间长，但大剂量应用易对心血管系统造成不良影响[1]。艾司氯胺酮可起到镇痛作用，且亚临床剂量应用可起到抗抑郁效应[2]。本研究观察艾司氯胺酮复合布托啡诺对剖宫产术后镇痛效果及产后状态的影响，为产妇术后镇痛提供新思路。

1.1 临床资料

选取本院2020年5月—2021年6月收治的腰硬联合麻醉下行剖宫产术的孕产妇80例，随机数字表法分为联合组和对照组各40例。纳入标准：①超声示单胎宫内孕；
②初产妇；
③足月分娩；
④美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；
⑤术后采取自控静脉镇痛。排除标准：①合并高血压、严重心脏病、糖尿病；
②凝血功能异常；
③肝肾等脏器发生器质性病变；
④对局麻药与艾司氯胺酮、布托啡诺过敏；
⑤既往有酒精或药物依赖史；
⑥术前合并精神系统疾病、慢性疼痛性疾病。本研究通过本院医学伦理会批准，产妇均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组均在腰硬联合麻醉下完成剖宫产术，在术毕前15 min连接镇痛泵，采取自控静脉镇痛。对照组术后予以布托啡诺(宜昌人福药业有限责任公司)0.1 mg/kg加生理盐水稀释至100 ml混合液自控静脉镇痛；
联合组术后予以艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 mg/kg复合布托啡诺0.1 mg/kg加生理盐水稀释至100 ml混合液自控静静脉镇痛。持续输注量为2 ml/h，追加量单次为2 ml，锁定时间为15 min，持续镇痛到术后48 h。

1.3 观察指标

①两组术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h静息、宫缩状态下疼痛程度，采用视觉模拟评分法(VAS)评估，评分范围0～10分，分值越高疼痛程度越高[3]。②观察两组上述各时间段镇静情况，以Ramsay镇静评分评价[4]：深度睡眠状态难以呼唤计6分，呼吸反应迟钝计5分，处于睡眠状态能唤醒计4分，嗜睡能听从指令计3分，安静合作性好计2分，烦躁不安计1分；
其中1～2分代表镇静不足，3～4分代表镇静良好，5～6分代表镇静过度。③两组术前、术后12 h、24 h、48 h血清学指标，上述时间点分别采集产妇静脉血，酶联免疫吸附法测定血清5-羟色胺(5-HT)水平，化学发光法测定血清泌乳素(PRL)水平，试剂盒购于上海太阳生物技术有限公司。④两组术后3 d、6周采用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)[5]评估抑郁状况，包括10项内容，根据症状的严重程度每项内容分4级评分(0、1、2、3分)，10个项目分值的总和即为EPDS评分，范围为0～30分，分值越高抑郁程度越严重。⑤记录并比较两组产后开奶时间、泌乳开始时间、48 h内哺乳次数。⑥比较两组不良反应情况。

1.4 统计学方法

2.1 基本情况

联合组年龄(28.3±2.6)岁(22～35)岁，体重(73.5±8.4)kg(57～91 )kg，孕周(39.7±2.2)周(37～41)周。对照组年龄(28.6±2.4)岁(23～35)岁，体重(72.1±7.4)kg(59～89)kg，孕周(39.8±2.1)周(37～42)周。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 术后不同时间点VAS评分比较

联合组2、6、12、24、48 h静息和宫缩状态下VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组术后不同状态下不同时间点VAS评分比较(分,

2.3 术后不同时间点Ramsay评分比较

Ramsay评分术后48 h时两组无差异(P>0.05)；
术后2 h、6 h、12 h、24 h时联合组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时间点Ramsay评分比较(分,

2.4 手术前后血清5-HT、PRL水平比较

两组术前血清5-HT、PRL水平无差异(P>0.05)；
两组术后12 h、24 h、48 h血清5-HT水平均降低，血清PRL水平均提高，且联合组变化幅度小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血清5-HT、PRL水平比较

2.5 术后3 d、6周EPDS评分比较

与对照组比较，联合组EPDS评分术后3 d(9.6±2.6分)、6周(6.2±1.3分)低于对照组(5.8±1.7分、4.5±1.1分)(t=7.514、6.448，P<0.001)。

2.6 泌乳情况比较

两组产后开奶时间<24 h比例无差异(P>0.05)；
与对照组比较，联合组泌乳开始时间更短，48 h内哺乳次数更多(均P<0.05)。见表4。

表4 两组泌乳情况比较[例(%)]

2.7 不良反应情况比较

两组不良反应总发生率未见差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应情况比较[例(%)]

剖宫产术后疼痛一直为临床亟待解决的问题，疼痛不仅会导致交感神经兴奋性提高、儿茶酚胺与下丘脑中催乳素抑制因子表达增加，致使母体泌乳素水平下降，造成泌乳时间推迟、泌乳量降低，影响母婴情感建立，且会导致明显身心应激反应，增加抑郁发生风险[6-7]。采取有效镇痛方案对促进产妇术后恢复尤为重要。阿片类药物为妇产科术后镇痛常用药，见效快且镇痛效果较好，但大剂量应用会引起头晕头痛、胃肠道不适、嗜睡甚至呼吸抑制等副作用，临床应用有一定局限性[8]。故迫切需要探索一种最大限度减少阿片类药物围术期使用量、提高镇痛效果、更好地发挥多模式镇痛优势的镇痛方案。

布托啡诺属阿片类受体拮抗剂，镇痛效果强于吗啡，且不会明显抑制平滑肌[9]。艾司氯胺酮属N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，兼具镇痛与抗抑郁效果，有关研究[10-11]证实，将其与阿片类药物联用可协同镇痛，减少阿片类药物应用剂量，利于患者快速康复。本研究结果显示，联合组术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h静息、宫缩状态下VAS评分均低于对照组，术后2 h、6 h、12 h、24 h时Ramsay评分均优于对照组，表明艾司氯胺酮复合布托啡诺自控静脉镇痛可提高剖宫产术后镇痛效果。究其原因：可能为布托啡诺可对中枢神经系统μ受体发挥拮抗作用，抑制相应感觉神经传递疼痛刺激，并可激动K受体，起到中枢性镇痛效果，但其镇痛效应与剂量呈正相关，剂量太小难以起到良好镇痛作用，增加用药剂量增强镇痛效果后不良反应较多[12]。艾司氯胺酮可阻断疼痛信号传导，起到镇痛效果，且能降低NMDA活性度，减轻中枢敏感化，并可抑制麻醉药物应用后体内痛觉传导通路增强效应，提升痛阈值，减少麻醉药物应用后出现的疼痛敏感现象，同时还利于提高阿片类药物镇痛作用，减少阿片类药物用量[13-14]。故两药联用可提高术后镇痛效果。

5-HT为中枢神经系统内单胺类神经递质，其水平降低与抑郁发病有密切关系；
PRL分泌能加速乳腺发育及泌乳，并发挥维持泌乳效应，高表达有助于产后早泌乳[15]。本研究发现，联合组术后12 h、24 h、48 h血清5-HT、PRL水平改善更明显，提示艾司氯胺酮复合布托啡诺可调节血清5-HT、PRL表达，有助于抑郁及泌乳功能改善；
同时联合组泌乳开始时间缩短，48 h内哺乳次数增多，术后3 d、6周EPDS评分更低，证实了联用艾司氯胺酮对抑郁及泌乳功能改善作用。与葛建林等[16]研究结果相互支持。可能机制：艾司氯胺酮可阻断谷氨酸与NMDA受体相互作用，增加突触间隙谷氨酸含量，增强α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸受体活性，引发细胞中一系列生化反应，发挥抗抑郁效应；
α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸受体活性提高还可促使脑源性神经营养因子含量增加，参与调节突触可塑性与神经元发育，加速蛋白合成及树突生长；
同时，还可能通过多种信号通路重塑多巴胺神经元结构，改善多巴胺表达，最终起到抗抑郁作用[17-18]。此外，联用艾司氯胺酮镇痛效果更显著，利于减轻由于交感神经兴奋性对泌乳素分泌的抑制作用，促使产后泌乳素水平提高，促进泌乳。本研究应用艾司氯胺酮复合布托啡诺自控静脉镇痛安全性良好。

综上，应用艾司氯胺酮复合布托啡诺可提高剖宫产术后镇痛效果，缓解产妇抑郁症状，促进泌乳功能改善，且安全性高。未来可进一步探究PCIA中艾司氯胺酮最低应用剂量，为临床实践提供更多思路。

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