谢 强，隋 磊，孙宇鹏，李小东，刘士波，王 培

(承德医学院附属医院手足外科，河北承德 067000)

创伤性踝关节炎是足踝外科最常见的临床疾病之一[1]，当其发展至终末期时严重影响患者的活动和生活质量，保守治疗无效后，手术将是治疗的唯一选择[2]。目前，踝关节融合术被公认为治疗终末期踝关节炎的金标准[3-4]。随着锁定钢板技术在骨科领域的广泛应用，锁定钢板也被用于踝关节融合术并表现出较好的效果[5]。有学者报道锁定钢板结合一枚加压螺钉能显著提高固定强度，是一种简单、可行性的关节融合技术，能够提供稳固融合，取得较好的临床效果[6-7]，但对于这种联合固定方式的临床疗效分析相关报道较少。本研究回顾性分析2015年12月至2017年12月在本院行踝关节融合治疗终末期创伤性踝关节炎患者43例，具体报道如下。

1.1 一般资料

回顾分析本院2015年12月至2017年12月收治的终末期创伤性踝关节炎患者43例，其中男27例，女16例；
年龄50～72岁，平均(59.70±6.59)岁。病程1～11个月，平均(6.30±2.50)个月。根据置入内固定方式将患者分为2组，试验组行外侧锁定钢板联合后外侧加压螺钉内固定治疗，对照组行单纯外侧锁定钢板内固定治疗，其中试验组20例，对照组23例。纳入标准：(1)所有患者经过影像学检查及临床症状均确诊为原发性、继发性或创伤后终末期创伤性踝关节炎;(2)无原发性精神障碍及痴呆疾病;(3)能自觉配合完成认知功能评估;(4)同意参与本项研究并签署知情同意书。排除标准：(1)骨骺尚未闭合者;(2)踝关节感染或全身感染性疾病;(3)需要保留踝关节活动度者;(4)严重的骨质疏松;(5)严重的血管疾病;(6)临近髋膝关节存在屈曲挛缩。本研究经过本院伦理委员会批准，伦理审批号为LL20200018。患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用外侧入路，行单纯外侧锁定钢板内固定，即沿腓骨远端至跟骨上缘纵行切开皮肤，切口15～20 cm，逐层分离皮下组织及深筋膜，切开关节囊，沿骨膜剥离，暴露腓骨远端及距骨，于腓骨尖上约10 cm处横行截断腓骨，残端完全剥离取出，取腓骨残端松质骨待植骨用，将胫距关节的胫骨远端、距骨上端软骨及软骨下骨用骨刀去除，冲洗器冲洗截骨面；
对合融合面，保持0°～5°外翻及0°～10°外旋。对照组采用锁定钢板(厦门大博医疗器械有限公司提供)贴附，经数枚锁定螺钉固定胫骨及距骨。试验组采用同一手术入路，行外侧锁定钢板联合后外侧螺钉融合内固定，即固定外侧锁定钢板后，于胫骨后外侧尽量垂直于融合面方向拧入1～2枚空心加压螺钉(厦门大博医疗器械有限公司提供)[8]，彻底止血，冲洗切口，放置引流，逐层缝合切口，消毒包扎，石膏固定。术后第1、3、6、12个月复查X线片(图1、2)。待患肢达到临床骨性融合后，逐渐行患肢功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

统计比较2组手术治疗各临床指标变化、术后并发症发生情况，并采用国际通用视觉模拟评分(VAS)法[9]评估治疗前、后2组患者疼痛，采用美国骨科协会足踝外科分会(AOFAS)踝-后足评分系统[10]评估2组患者治疗前后踝关节功能。

1.4 统计学处理

2.1 2组手术相关指标比较

试验组手术时间、切口长度、术后引流量与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验组及对照组骨融合时间差异有统计学意义(P=0.040)，见表1。

表1 2组手术相关指标

2.2 2组治疗前、后疼痛及踝关节功能比较

在治疗前，2组VAS及AOFAS踝-后足评分系统评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，2组VAS及AOFAS踝-后足评分匀获得改善，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组VAS及AOFAS踝-后足评分系统评分比较分)

2.3 并发症情况比较

2组术后随访1年内感染、内固定物松动或断裂，融合位置不佳、延迟愈合及并发症总发生率分别为：试验组1例(5.00%)、0例(0)、0例(0)、0例(0)、1例(5.00%)；
对照组0例(0)、1例(4.34 %)、1例(4.34%)，0例(0)、2例(8.69%)。试验组术后并发症总发生率较对照组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。

终末期创伤性踝关节炎常表现为疼痛、关节活动障碍，严重影响患者生活质量，经保守治疗后效果不理想，常需要手术治疗[11]。踝关节融合是治疗终末期踝关节炎标准方法，可明显缓解疼痛，改善行走功能，手术操作简单，治疗效果确切，直至目前仍是应用最普遍的治疗方法[12-13]。目前踝-关节融合在手术入路、固定方式等方面存在较多分歧，但对于关节融合的原则基本一致，即彻底清除融合面的坏死及增生组织，坚强的内固定，必要时进行植骨等。

近年来，外侧锁定钢板联合后外侧加压螺钉融合内固定术被应用于终末期创伤性踝关节炎，这种联合固定方式有着固定强度高、显露充分及操作简洁等临床优势，且与踝关节置换术相比较，其术后并发症较少，治疗效果明确[14-15]。该术式发挥了锁定钢板固定强度高，加压螺钉增加融合面的加压及对距骨稳定的优势，更符合患者踝关节生物力学，提高了骨性融合的效率，大大缩短了患者康复时间，但是对于这种联合固定方式临床疗效分析相对较少[16]。

本研究回顾性分析本院收治的创伤性踝关节炎患者，根据所行术式不同，将其分为对照组(单纯外侧锁定钢板组)和试验组(外侧锁定钢板结合后外侧加压螺钉组)，通过术中及术后随访发现2组在手术时间、切口长度、术后引流量方面差异无统计学意义(P>0.05)。试验组骨愈合时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组的术后疼痛情况及足踝关节功能情况较术前都有明显改善，但试验组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在并发症总发生率方面试验组较对照组明显减少，但试验组仍出现1例术后感染患者，考虑可能为手术时间长，内置物增加，患者自身存在基础疾病(糖尿病、营养不良，免疫系统性疾病等)等原因所致，所以在实施手术前必须进行严谨的术前评估，以降低感染发生的可能性。

综上所述，外侧锁定钢板联合后外侧加压螺钉融合内固定在没有增加手术风险及术后并发症的前提下，将锁定钢板固定强度高和加压螺钉对融合面加压作用的优势充分结合，明显缩短了骨愈合时间，大大提高了骨愈合率，降低患者疼痛，明显改善足踝功能，提高患者术后预后效果，对于临床推广及应用意义深远。

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