颜丽华，骆小冬，刘 志，张妍琰，覃 辉，陈烁淳，李颖嘉*

(1.南方医科大学南方医院超声医学科，2.全科医学科，广东 广州 510515)

克罗恩病(Crohn disease, CD)是病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，可累及肠壁全层而发生溃疡穿孔，并逐渐形成瘘管、蜂窝织炎及脓肿；
准确诊断肠瘘对内科保守治疗或外科手术干预CD至关重要[1]。影像学评估CD方法主要包括小肠X线造影及CT/MR小肠造影(CT/MR enterography, CTE/MRE)等。小肠X线造影存在辐射，且诊断敏感度有限，难以评价脓肿等肠腔外并发症，特别是肠襻存在重叠时[2]。CTE及MRE为临床评估肠道炎性病变的标准影像学方法[3]，欧洲克罗恩病和结肠炎组织(European Crohn"s and Colitis Organization, ECCO)亦推荐以之诊断CD腹腔内并发症[4]；
但因辐射问题，CTE不宜于短期内反复检查，且其与MRE费用均较高，临床应用受限。经腹肠道超声诊断CD的敏感度及特异度分别为75%～94%及67%～100%[5]。本研究与CTE及手术结果相对照，观察肠道超声诊断CD合并肠瘘的价值。

1.1 一般资料 纳入2020年4月—2021年12月337例于南方医科大学南方医院根据世界卫生组织推荐CD诊断标准[6]确诊的CD患者，男252例，女85例，年龄18～78岁，平均(33.7±7.5)岁。纳入标准：①临床资料完整；
②接受经腹肠道超声及CTE检查。排除标准：①对碘对比剂及山莨菪碱过敏；
②孕妇；
③严重肝、肾功能不全。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 肠道超声 由1名具有5年肠道检查经验的超声科主治医生实施检查。检查前嘱患者禁食4 h；
予无明显肠梗阻症状的肠腔内气体较多或体型肥胖患者口服2.5%等渗甘露醇溶液2 000 ml(将250 ml∶50 g甘露醇溶液与1 750 ml水混合，检查前1 h开始、每15 min口服500 ml)。采用GE LOGIQ E9超声诊断仪，9L-D及C1-6VN探头，频率分别为2～8 MHz及1～6 MHz。嘱患者仰卧，采用高分辨率9L-D探头依次扫查小肠及大肠；
对体型肥胖者换用低分辨率C1-6VN探头；
难以识别乙状结肠下段及直肠时，经肛管注入100 ml少气泡超声耦合剂，并嘱患者适当充盈膀胱。详细记录病变肠壁的位置、厚度、回声特征及层次结构，重点观察有无肠瘘(病变严重肠段的肠管周围、肠与肠之间、肠与膀胱之间、肠与皮肤之间出现低回声区或低回声束，伴或不伴气体强回声，形成脓肿时其内可见液体)及肠腔狭窄[肠壁增厚、僵硬，管腔狭窄(直径<1 cm)及近端扩张(直径>2.5 cm)，狭窄前段肠蠕动亢进][7-8]。

根据Limberg分级[9]评价肠壁厚度及其血管化程度：0级，肠壁正常；
Ⅰ级，肠壁单纯增厚；
Ⅱ级，肠壁增厚且出现较短血管；
Ⅲ级，肠壁增厚且出现较长血管；
Ⅳ级，肠壁增厚且出现与肠系膜相连的长血管。其中，Ⅰ及Ⅱ级提示肠壁炎症处于缓解期，Ⅲ及Ⅳ级则提示肠壁炎症处于活动期；
分级越高代表炎症活动性越强。

1.2.2 CTE 于肠道超声检查后1周内行CTE检查。对无明显肠梗阻症状者嘱其检查前晚禁食，并于检查前口服2.5%等渗甘露醇溶液2 000 ml、肌内注射山莨菪碱20 mg。采用Philips Ingenuity CT扫描仪，嘱患者俯卧，经静脉以4 ml/s流率注射100 ml碘佛醇后行全腹增强CT扫描，参数：管电流405 mA，管电压120 kVp，层厚0.5 mm，重建层厚0.5 mm。由1名具有10年经验的影像科副主任医师评估病变肠管位置、观察有无肠瘘及肠腔狭窄。

1.3 手术 由1名具有10年经验的普外科副主任医师评估有无肠瘘，并根据术中所见将肠瘘分为肠-肠瘘、肠-系膜瘘、肠-膀胱瘘、肠-皮瘘及肠-腹膜后瘘[10]。

1.4 评估效能 评估超声与CTE诊断CD合并肠瘘的一致性。对经手术治疗者以手术结果作为金标准，分别评估超声及CTE诊断CD合并肠瘘和肠腔狭窄的效能。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以频数或百分数表示计数资料。行Kappa一致性分析及McNemar精确检验，以Kappa值≥0.80为一致性极高。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 超声与CTE诊断CD合并肠瘘的一致性 337例CD中，超声诊断肠瘘57例、CTE诊断肠瘘53例，二者共同诊断肠瘘48例(图1、2)，其诊断一致性极高(Kappa=0.848，P<0.01)；
该48例超声均表现为病变处肠壁增厚、层次结构不清，其中LimbergⅠ级0例、Ⅱ级4例，Ⅲ级21例、Ⅳ级23例。

2.2 超声及CTE诊断CD合并肠瘘的效能 337例CD中，34例接受手术治疗，其中27例被证实存在肠瘘，包括肠-肠瘘12例(44.44%，12/27)、肠-腹膜后瘘6例(22.22%，6/27)、肠-系膜瘘5例(18.52%，5/27)、肠-膀胱瘘2例(7.41%，2/27)及肠-皮瘘2例(7.41%，2/27)。

以手术结果作为金标准，超声诊断CD合并肠瘘的敏感度、特异度及准确率分别为92.59%、71.43%及88.24%，CTE分别为96.30%、71.43%及91.18%(图3、表1)；
二者诊断效能差异无统计学意义(McNemarP>0.05)。

表1 超声及CTE诊断CD合并肠瘘的效能(例)

2.3 超声及CTE诊断CD合并肠瘘和肠腔狭窄的效能 27例经手术证实CD合并肠瘘患者中，18例同时合并肠腔狭窄，包括回肠狭窄13例及回盲部狭窄5例。

以手术结果为金标准，超声诊断CD合并肠瘘和肠腔狭窄的敏感度、特异度及准确率分别为88.89%、77.78%及85.19%，CTE诊断CD合并肠瘘和肠腔狭窄的敏感度、特异度及准确率均为88.89%(图4、表2)；
二者诊断效能差异无统计学意义(McNemarP>0.05)。

表2 超声及CTE诊断CD合并肠瘘和肠腔狭窄的效能(例)

肠瘘是CD的常见严重并发症，准确诊断肠瘘对临床制定治疗方案及评估预后至关重要[11]。CTE及MRE评估肠道病变及其并发症的准确率较高[5]，而对超声诊断CD合并肠瘘的效能仍存在争议，如有学者[12]认为常规超声诊断CD合并腹腔瘘的准确率较低。本研究中，常规超声可清晰显示大部分CD、肠瘘及肠腔狭窄，且肠瘘常发生于CD病变肠壁明显增厚、回声减低、层次结构不清及血供异常丰富的部位，提示超声检查时应重点对此类肠段肠壁于纵切面及横切面进行连续扫查。本研究结果显示，超声与CTE诊断CD肠瘘的一致性极高(Kappa=0.848)；
以手术结果为金标准，超声诊断CD合并肠瘘的敏感度、特异度及准确率分别为92.59%、71.43%及88.24%。

多数CD患者需要接受手术治疗的主要原因在于肠腔狭窄，其次是肠道穿透性病变及其他并发症(如胃肠出血或肿瘤)[13]；
狭窄导致肠腔内压力增加及上段扩张为穿透性病变及并发症的重要原因之一，故早期准确判断CD合并肠瘘患者是否同时合并肠腔狭窄至关重要。本研究27例经手术证实CD合并肠瘘的患者中，18例同时合并肠腔狭窄，且狭窄均位于CD好发处——回肠及回盲部，与既往文献[14]报道大致相符；
以手术结果为金标准，本研究中超声诊断CD合并肠瘘和肠腔狭窄的敏感度、特异度及准确率分别为88.89%、77.78%及85.19%，表明超声可较准确地筛查高危CD患者，由此可大大降低CD合并肠瘘和肠腔狭窄患者因吞服胶囊内镜而致内镜滞留的风险；
对于合并肠瘘及肠腔狭窄的CD患者，需及时切除病变部位，以快速减轻炎症、缓解症状，改善患者生活质量。

本研究的主要局限性：①单中心、回顾性研究；
②样本中接受手术治疗者较少；
③肠道超声诊断CD合并肠瘘及肠腔狭窄具有操作者依赖性，本研究对全部病例均由1名医师实施单次超声检查，未能评价观察者内及观察者间一致性；
④肠道超声难以显示部分细小及隐匿性肠道瘘管；
⑤超声难以鉴别CD合并肠瘘与肠道恶性肿瘤浸润周围组织，需结合病理结果明确诊断。

综上所述，经腹肠道超声诊断CD合并肠瘘和肠腔狭窄的效能较高，可媲美CTE。

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