方 烨

(东莞职业技术学院 经济与管理学院，广东 东莞 523808)

近年来，我国加快建设居家、社区、机构三者相协调，医养与康养相结合的基本养老服务体系。机构医养结合服务作为我国养老服务体系中不可或缺的组成部分，目前正在快速发展[1]，但是老年人的支付能力却成为制约其进一步发展的主要因素[2]。当下，我国大多数老年人难以承担入住医养结合机构所要支付的医养护理服务费用。一方面，由于部分医养结合机构不是医保定点单位，而老年人的商业健康险购买率也较低，入住老年人的医疗费用得不到保险报销。同时，当前我国的基本医疗保险仅支付疾病治疗费用，老年人需要的预防保健、康复服务、慢病治疗、中医药特色医养结合服务、临终关怀服务等所产生的费用不属于医保报销范围。另一方面，由于我国的长期护理保险制度未全面建立、长期商业护理保险发展尚不到位，入住机构的老年人在长期护理方面承受着较大的经济压力。2014年，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔2014〕29号)印发，提出要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。2020年，党的十九届五中全会强调要健全多层次社会保障体系。统筹社会保险基金和商业保险资金，使之能够用于机构医养结合服务，并参考机构医养结合服务较为发达国家的发展经验，形成完善的保险支付体系，才能更好地为老年人享受机构医养结合服务提供经济支持。

(一)机构医疗服务存在基本医疗保险支付壁垒

一方面，我国医养结合机构的医保定点率低，部分医养结合机构缺少医疗资金支持。2020年10月22日，广东省召开医养结合工作现场会,会上披露，截至2020年10月，广东省的医养结合机构达298家，其中172家纳入医保定点，医保定点率为57.72%。也就是说，广东省仍有将近一半的医养结合机构对老年人入住就医要求全自费。另一方面，公办和民办医养结合机构享受的医保政策待遇存在差异，不利于医养结合机构的整体发展。在医保定点、医保总额分配和机构定级分类等方面，民办医养结合机构不能与公办医养结合机构享受同等待遇。2019年6月，国家卫生健康委等十部委联合发布的《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》(国卫医发〔2019〕42号)提出，符合条件的民办医养结合机构在正式运营3个月后可提出医保定点申请,申请后接受评估,评估通过后纳入医保定点，总时长不超过6个月,但在实施过程中还未完全做到这一点。此外，基本医疗保险是社会办医的重要收益来源，而民营医院的医保总额分配较少，严重影响其运营能力。再者，现行的医养结合机构定级政策并不支持民办医养结合机构享受相应的医保政策待遇。民办医养结合机构中的护理院被认定的医疗机构级别比社区卫生服务站低，导致民营机构的医保支付起付标准偏高，开设家庭病床的资格也受限制。

(二)部分机构医养结合服务未纳入基本医疗保险、商业健康保险支付范围

当前，我国基本医疗保险的保障重点在于治疗疾病，与以健康管理为理念的机构医养结合服务不相吻合。随着人民健康需求的多元化发展，老年人对康复护理、心理健康、慢病管理、临终关怀等方面的服务需求大增。目前我国的医保支付只覆盖医疗过程中的医药费和检查费，大量的康复护理费用、生活照护费用、辅助器材费用都没有纳入医保体系[3]。同时，国家鼓励医疗机构开设的养老床位也尚未纳入医保结算。“医养”中的“医”主要在于“护”，但医院的护理成本偏高，导致医院提供的护理服务越多，亏损就越严重。另外，长期以来，我国商业健康保险被忽视，发展缓慢，尤其是税优健康险几乎没有进展。商业健康保险发展未与机构养老服务结合，大多数老年健康保险产品是投资、分红型的附加险，不覆盖机构养老服务。

(三)长期护理保险制度仍处于试点初始阶段，商业护理保险开发不足

机构护理是老年护理网络中不可或缺的一部分，但目前我国大多数入住医养结合机构的老年人享受长期护理服务需要全自费。中国保险行业协会、中国社会科学院人口与劳动经济研究所联合发布的《2018—2019中国长期护理调研报告》显示，我国失能老人达4000万。现实中，不少老年人为享受医保报销而选择在医保定点医院长期住院护理，造成“压床”现象。根据《国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第6394号建议的答复》(医保函〔2021〕128号)，截至2020年底，15个试点城市和2个重点联系省份的长期护理保险参保人数为1.08亿人，累计待遇享受人数为136万人。与全国失能老人总数相比，我国还有大量老年人的长期护理需求未能得到满足。我国试点城市和重点联系省份的长期护理保险资金主要来源于财政资金和医疗保险资金，这些地区的失能老人享受长期护理保险待遇的方式也较为单一，主要为现金补助。然而，在一些机构医养结合服务较为完善的国家，长期护理保险的筹资方式包括财政、社会保险以及商业保险等[4]。我国长期护理保险制度未全面建立，大多数地区的失能老人还不能享受长期护理保险报销待遇，而一些失能老人虽已享受到长期护理补贴待遇，但保障水平较低。同时,我国老年人购买商业护理保险的选择不多，无法依靠商业保险减轻长期护理压力。目前我国的商业健康保险产品主要为医疗保险与疾病保险，对老年人病愈后护理以及退休后护理的保险产品的开发不足[5]。我国商业老年护理保险发展缓慢,主要存在税优商业健康保险发展停滞不前、商业健康保险发展未与养老服务结合且销售混乱等问题。大多数老年健康保险产品是投资、分红型的附加险，不覆盖养老服务。不少商业保险公司在推行老年健康险的过程中出现“边出售，边停售”现象，有的产品推出两三年就停售,如全无忧长期护理个人健康险、健康护理常无忧健康增值计划、健康人生护理保险增值计划以及健康宝个人护理保险(万能型)等[6]。

(一)德国机构医养结合服务的保险支付体系

1.法定和私人医疗保险全方位保障机构医养结合服务的费用支付需求

一方面，德国机构医疗服务费用的支付来源包括法定医疗保险和私人医疗保险，基本实现全覆盖，其中法定医疗保险约占90%。另一方面，德国医疗保险保障全方位，除疾病治疗给付外，还覆盖疾病津贴、疾病预防给付、早期诊断给付、疗养津贴、医疗康复给付及殡葬费等，个人自行负担的费用较少。

2.机构长期照护保险待遇覆盖广且支付方式多元

根据德国1995年起实施的《长期照护保险法》，照护按需求程度分为三个等级，其中，一级为明显需要护理,二级为严重需要护理,三级为特别严重需要护理。照护保险待遇包括提供现金补贴、照护服务、照护辅助器械、技术帮助以及举办照护培训班[7]。机构医养结合服务给付包括日间照护服务、夜间照护服务和全机构式照护服务的费用支付，即分为部分住院和完全住院两种照护费用给付。

3.制定购买优惠政策并规范发展商业长期照护保险

德国政府规范发展商业长期照护保险，制定优惠政策激励个人购买，尤其鼓励高收入人群购买商业长期照护保险。政府规定对商业长期照护保险的保险费征收不高于社会长期照护保险，也给予被保险人的子女免除保险费的共同保险待遇。如果被保险人的配偶的收入低于标准，也可以降低保险费，并且保险给付内容比社会长期照护保险更优越。

(二)日本机构医养结合服务的保险支付体系

1.专门的高龄者医疗保险制度保障65岁及以上老年人,住院医保支付最高可达90%

日本保险制度按年龄阶段将老年人分为“前期高龄者”和“后期高龄者”。

日本的前期高龄者医疗保险制度保障65～74岁的老年人。65～69岁的老年人在接受诊疗时只需自付30%的医疗费，70～74岁的老年人只需自付20%的医疗费,其中，2014年4月1日前年满70岁并成为减轻措施政策对象的老年人只需自付10%的医疗费(若老年人有与在职人员相当的收入则自费30%)。此外，前期高龄者医疗保险制度还保障70岁及以上的老年人按照生活疗养标准负担金额，承担自己在疗养病床住院(因慢性病而长期住院)时和普通住院(非住进疗养病床)时的饮食、居住费,其中，在疗养病床住院需承担1餐460日元的饮食疗养费和1天370日元的生活护理费，普通住院需承担1餐460日元的饮食疗养费[8]。日本的后期高龄者医疗保险保障75岁及以上的老年人和65岁及以上且属于特殊情况(如卧床不起)的老年人享受包括疾病预防、治疗和康复在内的综合性卫生保健服务费用的支付。按后期高龄者医疗保险待遇，符合条件的老年人只需自付10%的费用(若老年人有与在职人员相当的收入则自费30%)。

2.医疗保险覆盖所有医疗机构，实施高额疗养费制度

一方面，日本医疗保险一般不实行定点医疗，参保者有自由选择医院和医师的权利。日本所有的医疗机构(包括医院、诊所、药店)都与医疗保险组织签订了医疗保险业务合同，参保者可凭相关证件在日本国内任何一家医院或诊所就医，经主治医师认可的治疗和医疗行为均纳入医疗保险。另一方面，日本实施高额疗养费制度，老年人在医疗机构门诊就医和住院时，若自付费用超过一定额度，可分别申请返还超过部分和实物支付。自付限额分别以家庭为单位设置了门诊就医和住院的总和限额，以个人为单位设置了门诊就医限额。75岁及以上的老年人在医疗机构门诊就医和住院时,医保报销90%(若老年人有与在职人员相当的收入则报销70%)，个人支付超过自付限额时，可申请返还超出个人负担限额部分的医疗费[9]。

3.机构护理保险支付覆盖项目范围广、保障力度大

日本的护理保险服务包括特别护理老人院、老年人保健设施、护理疗养型医疗设施等提供的机构(设施)服务，机构护理保险支付覆盖老年人入住特别护理老人院、老年人保健设施及护理疗养型医疗设施的住院服务费用。日本的机构护理费用根据服务内容由医疗保险和护理保险支付，个人负担比例为10%。老年人在特别护理老人院接受护理服务的，每月自费负担5万～6万日元；
入住老年人保健设施接受护理服务的，每月自费负担约7万日元；
入住护理疗养型医疗设施费用最高。日本的护理保险还支付护理相关项目，主要包括租用或购买护理用具、术后康复训练等。日本的护理保险实施高额护理服务费制度，以家庭为单位的个人负担费用若超过上限额度，会退还超出个人负担限额部分的金额。

(三)美国机构医养结合服务的保险支付体系

1.建立专门的老年医疗保险制度

美国的老年医疗保险制度(下称“Medicare”)以 65岁及以上老年人为保障对象，实现了全覆盖。其中，Medicare的Part A支付老年人在诊所、医院和老年护理院等医疗机构的住院医疗费和临终关怀费用，具体包括：(1)支付老年人在诊所和医院就医的诊疗费，为扣除定额后费用的75%～80%；
(2)若老年人入住Medicare指定的护理院且住院获得相关机构的认可，则支付每年150日内的住院费用，入住老人仅需支付每日约20美元的固定个人负担部分；
(3)支付老年人入住临终关怀机构的费用，该费用给付期间是一年90日，最长为两年期间共180日，一生有30日的追加性给付期间，即老年人可享受的费用给付时长合计可达210日，并且若经过医师认定还可以追加给付。临终关怀机构根据老年人属于临时性住院护理还是一般住院临终关怀护理来确定其入住期间平均每日的费用标准，由Medicare偿还[10]。Medicare的Part B主要用来弥补Part A没有覆盖到的缺口，主要包括医生服务、相关医疗服务与供给、门诊治疗、救护车使用、语言功能治疗、心智健康服务等。

2.对贫困老年人实施医疗救助

贫困者医疗补助保险(下称“Medicaid”)为美国的贫困老年人提供护理保健等医疗救助，并保障贫困老年人长期护理的医疗费和临终关怀费用，包括支付医院住院门诊、老人长期护理机构服务、专门护理设施服务、医师诊疗服务、护士服务等费用。入住慈善机构的贫困老年人一般可获得美国各州的救助，大约五分之一的美国老人临终前依靠救助住在疗养院。

3.发展团体健康保险和个人商业健康保险

美国拥有多元化的医疗保险制度，雇主提供的团体健康保险和个人商业健康保险是其重要组成部分。美国通过税收优惠政策对商业医疗保险给予激励，如对雇主为职工设立的健康保险计划给予税收优惠政策，允许职工进行税前扣除，而个体经营户购买医疗保险也可享受税前扣除。美国未满65岁的公民中四分之三以上都投资商业保险，64%的美国人选择在蓝十字与蓝盾协会等专业医疗保险服务机构购买个人健康保险。因Medicare给付范围有限，美国70%以上被Medicare覆盖的老年人也会另行购买商业医疗保险。可选择的有蓝十字和蓝盾协会等非营利性的专业医疗保险服务机构，其中，蓝十字主要承保被保险人住院期间的食宿费、护理费和日常用品费,蓝盾计划只提供门诊服务费用的保障。此外，主要承保急性疾病医疗费用(包括急性疾病护理费用的补偿)的商业团体保险也是一种选择[11]。

4.长期护理商业保险涵盖机构护理，待遇支付选择多元多层次

美国老年人的长期护理费用支付除由Medicaid保障外，主要依靠长期护理商业保险提供保障。长期护理商业保险包括个人长期护理保险和团体商业健康保险。长期护理商业保险服务项目涵盖医疗护理和生活照料，如医疗服务、社会服务、运送服务与其他支持性服务。长期护理商业保险待遇给付包括现金支付和实物供给,其中，实物供给的保险给付允许被保险人选择去疗养院获得专业或非专业护理。不同长期商业护理保险的最高给付金额、给付期和等待期各不相同，被保险人可以自行选择。

(一)打通机构医疗服务的基本医疗保险支付壁垒，拓宽保障覆盖面

第一，建立与机构医养结合服务相衔接的医保支付体系，保障入住医养结合机构的老年人在享受医养结合服务时能获得基本医疗保险基金支持。通过医保资金支持医养结合机构多元发展，医保定点逐渐覆盖养老护理院、医养结合型医院和社区护理站等所有医养结合机构，机构设置与医保保持同步。在医保额度分配、医疗机构定级分类方面，给予民办医养结合机构与公办医养结合机构同等待遇，促进社会力量逐步成为发展养老服务业的主体。此外，应尽快将医疗机构的养老床位费纳入医保报销范围。

第二，建立全方位的医保保障体系，除疾病治疗费用外，逐步将预防保健、康复服务、辅助器材、慢病治疗、中医药特色医养结合服务、临终关怀服务纳入医保基金支付范围。机构医疗服务包括“养办医”提供的医疗服务、医养合作型医疗服务和医院医疗服务。根据《国家卫生计生委办公厅关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》(国卫办医发〔2017〕38号)，“养办医”主要提供健康管理、疾病预防、老年保健、常见病的一般诊疗与护理、诊断明确的慢性病治疗、急诊救护、安宁疗护等服务。根据国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、国家中医药管理局办公室联合发布的《关于印发医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南(试行)的通知》(国卫办老龄发〔2020〕23号)，医养合作型医疗服务可以包括基本公共卫生服务、疾病诊疗服务、医疗康复服务、医疗护理服务、中医药服务、精神卫生服务、安宁疗护服务、家庭病床服务、急诊急救绿色通道服务、双向转诊服务、远程医疗服务等。以上机构医疗服务推荐项目，均可逐步纳入医保基金支付范围。

(二)发展与机构医养结合服务相融合、与基本医疗保险制度相衔接的商业健康保险

第一，激励商业保险机构开发与机构医养结合服务相融合的商业健康保险产品。支持商业保险机构根据在机构养老的老年人的需求，开发疾病保险、失能收入损失保险、与医疗意外相关的老年人专属商业健康保险等产品。将健康促进、疾病预防、慢病管理等健康管理服务融入商业健康保险，与基本医疗保险互为补充。同时，为投保人提供政策优惠，激励其购买商业健康保险。

第二，加强对商业保险机构的管理。借鉴美国商业医疗保险发展经验，鼓励成立政策性保险机构专门经营健康保险业务，采取社会化低保费方案，让民众买得起商业健康保险。学习德国医疗保险制度改革经验，鼓励高收入人群选择购买商业健康保险；
政府与商业医疗保险公司合作，政府通过财政补贴等方式支持商业医疗保险公司开发与基本医疗保险待遇相似的基本保险产品，且保费不超过基本医疗保险标准，同时丰富服务供给方式，提供不同层级的健康保险收费方案。

(三)建立支持机构护理的长期护理保险制度，开发与之相衔接的商业长期护理保险

第一，长远来看，我国宜建立独立的长期护理保险制度，保障机构护理费用支出。引导长期住院的老年人转向机构或居家长期护理，减轻医院护理压力。对选择机构护理的老年人设置评估等级要求，优先保障重度失能老人入住需求。根据护理等级和住院护理要求，确定不同的长期护理保险支付标准。护理保险待遇支付方式要多元化，可以是现金补贴，也可以是护理服务或护理器具租赁补助等。长期护理保险服务的支付范围精准对接老年人长期护理需求，包括医疗护理和生活照料两方面。

第二，加快发展商业长期护理保险。根据市场需求，引导商业保险机构开发可满足机构护理等多样化护理需求的保险产品，将商业长期护理保险与机构护理服务相结合。可参考德国做法，政府与商业医疗保险公司合作，政府通过财政补贴等方式支持长期护理保险公司征收保险费，但不得高于法定护理保险最高保险费限额。

(四)完善机构医养结合服务保险支付的法律制度

第一，建议单独制定《医疗保险法》，以弥补我国《社会保险法》仅确立了基本医疗保险制度这一不足。《医疗保险法》中应规定建立和完善符合我国国情的多层次医疗保障体系，逐步形成以基本医疗保险为主体、补充医疗保险和商业健康保险等共同发展的医疗保障制度体系，明确把发展商业健康保险作为对基本医疗保险的补充。

第二，建议制定《长期护理保险法》。《长期护理保险法》中需明确我国宜建立独立于医疗保险制度的长期护理保险制度，明确商业长期护理保险是长期护理保险体系的重要组成部分，并进一步制定商业保险机构参与长期护理保险体系的经办管理办法以及准入、退出机制，健全针对商业保险机构的绩效评价和考核机制。

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