黄 娜，祝 伟，葛亚辉，张念陪，王广博，连会娟

(郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000)

住院医师规范化培训注重培养临床医师的基础理论与临床实践的融会贯通，能够增加医师的临床经验[1]。儿科学是临床医学的重要学科，因儿童临床症状不典型、自我表达能力差、病情复杂且进展快、体格检查难以配合等因素都要求儿科医生需要具备极强的专业能力。以问题为中心的PBL(problem based learning)教学模式与以案例为基础的CBL(case based learning)教学模式是住院医师规范化培训常用的两种教学方式，但PBL教学模式在儿科住院医师规范化培训中应用存在许多不足和争议，为了规避PBL教学模式的缺点，积极提高住院医师的儿科临床技能，研究者在儿科临床技能教学中引入标准化病人(SP)结合CBL教学模式，并对教学效果进行研究，现总结如下。

1.1 一般资料

本研究对象为在郑州市第一人民医院参加住院医师规范化培训的40名培训学员，入选之前，深入了解他们在医学院校学习期间的学习情况及实习情况，然后按照随机原则抽签决定将学员分为PBL教学组和SP+CBL教学组，每组20人。PBL教学组男13人，女7人；
年龄22～27岁，文化程度：大专4名、本科12名、硕士4名。SP+CBL教学组男15人，女5人；
年龄23～28岁；
文化程度：大专3名、本科14名、硕士3名。两组学员分别在性别、年龄、医学基础课程学习等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组儿科临床技能教学整个过程均由3名教学经验丰富，为副高级以上职称的老师指导，两组临床技能教学病种、学时数相同，并且在两个不同的病区进行教学。

PBL教学组采用每组学员6～8人，教师先将问题整理完善，提前1周告知学员，自行查找资料，解答问题；
第一次授课时安排学员进行讨论，再指出学员需补充的资料并提出新的问题，第二次授课时教师根据学员查找、分析、解决问题情况及临床表现进行点评，加深学员印象，指导学员以PPT形式自行归纳总结。最后采取闭卷考试测评学生具体掌握了哪些知识，并评测学生临床分析能力、临床技能等。

SP+CBL教学组采用每组学员6～8人，初期选择常见的病例，遵循由简入难原则，如从支气管肺炎、小儿惊厥等常见病例逐渐过渡到支气管哮喘、病毒性脑炎等疑难病例。在第一次授课时，教师将整理好的病例资料的简要病史及需要解决的问题分配给每个学员，让学员回去熟悉案例资料，鼓励学员查阅教材、参考书、文献等。第二次授课时让SP扮演某种疾病的病人，安排学员根据病例资料中的病史对SP进行问诊、体格检查，并给出诊断、鉴别诊断及治疗方案等。在体格检查时，学生会对SP进行全身或局部的查体，SP根据自己被检查的感觉来判断学生的手法、查体的内容及顺序是否正确，作出客观的评价。对病例中用到的专业技术，如腰椎穿刺术、胸腔穿刺术的具体操作步骤及注意事项，SP可以让学员反复操作，可以提高学员儿科临床技能。教学结束后，两组学员分别填写医院自制的调查问卷，评估教学情况。

1.3 观察指标

规培学员儿科轮转结束出科时，对两组学员进行临床技能考核评价，主要包括以下几个方面：a)考核：儿科轮转结束后，由带教老师对规培学员的专业理论、实践操作以及病历书写水平进行考核，满分100分[2]。b)教学满意度：采用我院制订的教学满意度调查表对规培医生进行调查。教学满意度评分为0～100分，91分以上为非常满意，76～90分为满意，61～75分为基本满意，60分及以下为不满意。教学满意度=(非常满意人数+满意人数+基本满意人数)/总人数×100%。

1.4 统计学方法

2.1 两组考核成绩比较(见表1)

表1 两组考核成绩比较 分

2.2 两组对教学的满意度比较

儿科规培学员轮转结束出科时，学员对教学方法、教学形式的满意度问卷调查结果显示：PBL教学组学员非常满意8人，满意6人，基本满意1人，不满意5人，总满意度为75%，SP+CBL教学组学员非常满意15人，满意4人，基本满意0人，不满意1人，总满意度为95%，具有统计学意义(χ2=8.68，P<0.05)。

在临床工作中，由于儿科的医疗工作的特殊性，使得近年来儿科规范化培训教学面临以下困境：a)患儿家长的安全防范意识增强，很多患儿家长不愿参加教学；
b)因儿科疾病具有季节性，依照教学计划实践某种疾病时，病房无此类疾病患儿；
c)部分患儿年幼，不能配合教学；
d)部分医学生心理上对儿科患儿及家属的接触较为紧张，对儿科学主动学习性较差。上述等原因给儿科规培教学工作带来很大的难度。

SP是指能够准确表现患者的实际临床问题的正常人。本研究借助本院良好的教学氛围，招募临床经验丰富的儿科主治医师入组SP，要求如下：a)时间相对充足、守时守信，有耐心；
b)精力充沛、记忆力好；
c)能够在同一时段内多次演示患儿同一病症的发病症状(如表情、动作、声音等)；
d)临床经验丰富，乐于接受学员检查接触，能够给予学员准确反馈的同时可有效指出学员问诊中出现的问题，从而帮助学员提高自身能力，快速进步以适应岗位要求。考核通过后，相应儿科主治医师进入儿科临床技能教学工作，完成儿科SP团队组建。

CBL是以案例为主的教学方法，CBL教学法着重以学生为主体，以案例作为切入点，带教老师逐步引导学生掌握带教内容，并且强化学科知识点的记忆，提高学生对病例进行系统的分析、解决医疗中存在的问题的能力。CBL教学案例是CBL教学法的灵魂，均以现行人民卫生出版社出版的第9版《儿科学》教材为参考，结合河南省《住院医师规范化培训标准(儿科)》教学大纲，选取支气管肺炎、支气管哮喘、小儿惊厥、病毒性脑炎、小儿贫血等典型病例，进行CBL教学法的教学文本编写。

本研究在儿科临床实践技能教学中引入SP联合CBL的教学方法，可明显减轻因病源不足、患儿及家长不配合等带来的问题，可以有效利用时间。研究发现，SP+CBL教学组的相关考核分数、教学满意度均高于PBL教学组，充分说明采用SP+CBL教学法能提高规培学员的自主学习能力，使他们对儿科学学习产生兴趣，主动查找教科书及文献，扩展了获取知识的渠道，进一步拓展知识面。同时，通过分析讨论病例总结出遇到的问题，使学员的临床思维能力得到锻炼提高，巩固其理论基础，再将理论知识娴熟运用于实践操作中，提高其案例诊断和问题处理能力，进而提升儿科临床专业水平。

综上所述，本研究在PBL教学基础上采用SP结合CBL教学模式对规培学员进行儿科临床技能培训，让学员对典型病例的SP进行病史采集、查体、诊断、鉴别诊断及选择治疗方案，克服了以往儿科临床技能教学中患儿(或家长)不配合或者难以找到相关针对性病例的问题，可以加深规培学员对儿科临床理论知识的领悟，同时增加了规培学员对儿科学习的主动性，有效提高规培学员儿科临床技能培训效果，适合在医院住院医师规范化培训中儿科临床技能培训广泛开展。

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