林 威，叶飞轮，叶 臻

（成都市第三人民医院医学美容部 四川 成都 610031）

上睑凹陷指上眼睑和眶上缘之间的凹陷，有时还会伴随上睑下垂，属于外科较常见的上睑畸形[1]。在东方人的审美观念中，这种表现给人以疲倦、憔悴和衰老的感觉[2]。国外有研究表明[3]，上睑凹陷可增加就医者发生结膜炎、角膜上皮细胞坏死的风险；
临床治疗上睑凹陷的方案较常见的是收紧眶隔、将自体颗粒脂肪移植于眶隔等[4-5]。然而，近些年有研究人士基于美学的考量，提出眶周年轻化的“画框”概念，该概念提倡的眼睑年轻化对如今的手术具有全新的指导意义[6]。基于此，本研究探讨基于“画框”理念的改良眶隔脂肪释放法矫正上睑凹陷的美学效果，现报道如下。

1.1 一般资料：将2017年8月-2020年9月笔者医院收治的110例上睑凹陷就医者用数字表法随机分为对照组（n=55）和观察组（n=55）。观察组男6例，女49例；
年龄28～60岁，平均（37.57±8.38）岁；
上睑凹陷程度根据孙宝珊[7]的标准分为轻度27例，中度28例，双侧48例，单侧7例；
先天性凹陷34例，后天继发13例，重睑术后6例，其他2例。对照组男8例，女47例；
年龄30～62岁，平均（38.62±7.69）岁；
上睑凹陷程度轻度29例，中度26例；
双侧50例，单侧5例；
先天性凹陷32例，后天继发14例，重睑术后8例，其他1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，本研究获得医学伦理委员会审批。

1.2 纳入标准：①上眼睑沟明显凹陷，伴随不同程度上睑老化、皮肤松弛；
②纳入对象均为轻中度突眼、上睑凹陷就医者；
③对研究了解知情。

1.3 排除标准：①合并其他眼部疾病；
②合并恶性肿瘤；
③凝血功能障碍；
④眼型重症肌无力；
⑤无法随访。

1.4 方法：两组就医者术前均行心电图、血压、尿常规检查，然后标记切口线以及皮肤切除量。

1.4.1 对照组：就医者接受自体颗粒脂肪移植。经局部麻醉后，按设计线切开皮肤，沿切口线切开眼轮匝肌，使睑板上缘、眶隔下缘充分暴露，剪开眶隔，松解眶隔膜，评估凹陷位置以及脂肪的填充量。将洗好的脂肪颗粒置于眶隔内，向后上方推移，观察外观形态，成团脂肪可用尼龙线缝合固定，填充量控制在完全矫正和矫枉过正10%以内，固定睑板上缘和轮匝肌，使用胶带贴附于眉部皮肤。

1.4.2 观察组：就医者接受基于“画框”理念的改良眶隔脂肪释放法，使用碘伏对面部消毒，铺巾，手术区域行局部麻醉，按照设计线切开皮肤，沿切口下缘与轮匝肌分离至睫毛根部，由该处上方2 mm横切眼轮匝肌，可见轮匝肌回缩，并沿轮匝肌分离睑板前组织，打开眶隔膜，充分释放眶隔脂肪，铺平脂肪，使用尼龙线将脂肪缝合固定于睑板前筋膜，填充凹陷，轻压眼球观察释放程度，叮嘱就医者上视，适度修剪多余皮肤，依次缝合切口，涂抹红霉素眼膏，术后1周拆线。

1.5 观察指标：术后对所有就医者以门诊形式随访6个月，频率分别为术后1个月一次，术后3个月一次，检查就医者上睑凹陷分级、画框面积及并发症发生情况，并对就医者术后疗效以及满意度进行综合评估。

1.5.1 上睑凹陷分级：应用Park[8]等对上睑凹陷的分级标准，对两组就医者手术前后进行评级，1级为凹陷深度≤0.5 cm；
2级为0.5 cm＜凹陷深度＜1 cm；
3级为凹陷深度＞1 cm。

1.5.2 临床疗效：行矫正手术6个月后，根据相关文献[9]评价就医者疗效。显效为上睑皮肤恢复，无凹陷、松弛；
有效为上睑皮肤有明显改善，有轻微凹陷、松弛；
无效为上睑皮肤无明显改善，有严重凹陷和松弛。

1.5.3 美学效果：根据Benslimane提出的“画框”理念[10]和眶周年轻化的原则，对美学效果进行评估。将眼睑裂看作一幅画，睑裂四周阴影代表“画框”的框架，上边框包括上眼睑缘与眉毛之间的阴影，下边框包括内侧的泪槽阴影，以及垂直瞳孔中线横向的眼睑-脸颊交界的阴影。框架越窄，凝视起来越美观；
换言之，阴影部分离睑裂远，画框面积较大，显得衰老，美学效果较差；
阴影部分离睑裂较近，画框面积较小，显得年轻，美学效果较好。

1.5.4 满意度：术后6个月后就手术效果、美容效果对就医者进行满意度调查，分为满意、一般和不满意。

1.5.5 并发症：记录两组就医者手术过程的并发症，常见并发症有上睑下垂、脂肪液化、脂肪栓塞等。

1.6 统计学分析：应用IBM SPSS Statistics 24.0软件行统计学分析，对偏态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，采用Mann-Whitney U检验；
对正态分布的计量资料以（±s）表示，采用独立t检验。计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用非参数检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2.1 两组疗效比较：结果显示，两组术后6个月疗效比较，观察组有效率为92.73%，高于对照组的76.36%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较 [例（%）]

2.2 两组治疗后画框面积比较：结果显示，对照组术后1个月、3个月、6个月的画框面积分别为（4.55±1.81）cm2、（4.22±1.23）cm2、（4.17±1.01）cm2；
观察组的分别为（2.50±0.76）cm2、（2.32±0.72）cm2、（2.28±0.80）cm2，观察组术后“画框”面积均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见图1。观察组典型病例见图2。

图1 两组术后不同时刻画框面积

图2 观察组典型病例手术前后

2.3 两组手术前后上睑凹陷分级比较：结果显示，手术前、后两组的上睑凹陷分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
各组手术前后的上睑凹陷分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后上睑凹陷分级比较 [例（%）]

2.4 两组满意度比较：结果显示，观察组就医者的满意度为96.36%，高于对照组的81.82%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组满意度比较 [例（%）]

2.5 两组并发症发生情况：结果显示，观察组的并发症发生率为5.45%，低于对照组的18.18%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况 [例（%）]

上睑凹陷多表现为皮肤弹性差、软组织下垂，因此矫正上睑凹陷的同时，还需改善上睑肤质、增加上睑皮肤厚度，使上睑年轻化。当前上睑凹陷的主要矫正方法为手术矫正（包括眶隔脂肪释放、眉脂肪垫转移和提上睑肌折叠等）和自体脂肪、软组织注射和填充。手术矫正为有创性操作，术后恢复周期较长；
软组织填充能有效恢复上睑容量，对上睑肤质也有改善，因此，取材方便、来源丰富的自体脂肪颗粒移植为目前颇受青睐的一种方法。有报道表明[11]，自体脂肪颗粒移植虽能恢复上睑容量，但无法改善上睑肤质、皮肤厚度，因而对上睑年轻化的治疗效果也大打折扣。

基于“画框”理念的改良眶隔脂肪释放法正是从美学角度出发，以上睑眶周年轻化为指导原则进行矫正手术，主要目的为缩小眶周的“画框”面积。而本次研究结果发现，术后半年观察组的疗效明显优于对照组，说明基于“画框”理念的改良眶隔脂肪释放法能有效矫正上睑凹陷，疗效良好，这一点亦在朱加伟[12]关于眶隔脂肪瓣联合眼轮匝肌矫正上睑凹陷的研究中得到印证。同时，本研究结果发现，术后不同时间观察组的画框面积明显低于对照组，提示观察组就医者的美容效果更好，用“画框”概念分析，原因可能是自体脂肪颗粒移植只能补充上睑容量，但皮肤真皮层胶原蛋白流失，无硬度支撑而出现松弛下垂，画框面积并未因手术而减少，因此年轻化效果欠佳，美学效果不如观察组。

另一方面，研究对两组就医者术后上睑凹陷程度分级进行比较，发现各组手术前后上睑凹陷分级比较，差异有统计学意义，而两组术后的上睑凹陷分级比较无明显差异，提示两种方法对不同程度上睑凹陷就医者矫正效果相当。殷悦[13]在报道中指出有矫正需求的上睑凹陷就医者多为中度及以上就医者，局部填充量较大，需行脂肪移植，而Li[14]在研究中认为，部分轻中度上睑凹陷就医者仅需脂肪重置即可；
沈军国[15]则表示，重度上睑凹陷就医者在接受眶内脂肪重置的同时还需行脂肪移植术，且应用睑袋抽取的脂肪填充上睑凹陷，效果较为满意。而本次研究纳入对象均为轻、中度就医者，因而对重度就医者的效果仍亟待更深入的研究予以证实。

此外，本次研究结果显示，观察组的满意度明显高于对照组，说明该组就医者的治疗效果、美学效果较高，苏治国[16]曾在临床实践中指出，自体脂肪颗粒移植矫正上睑凹陷时，常因移植脂肪与眶隔脂肪具有差异，可移动性较差，造成机械性上睑下垂；
并且，研究还表明，观察组的并发症发生率低于对照组，其中对照组的上睑下垂发生率较高，与上述研究结论保持一致，临床上应引起重视，张敏[17]则在报道中表示应将上睑凹陷矫正至轻度凹陷略饱满的程度，若矫正不足可于术后半年再度填充，应尽量避免矫枉过正的情况出现。

总而言之，基于“画框”美学理念的改良眶隔脂肪释放法矫正上睑凹陷，疗效良好，美学效果佳，满意度高，并发症少。同时需留意的是，研究纳入对象均为轻、中度就医者，欠缺对重度上睑凹陷就医者的研究，并且“画框”减少尚缺乏定量的指标，这些有望在今后研究中进一步探讨予以证实，但本研究亦可为临床的术式选择提供不错的理论依据。

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