李波蓬，刘 艳，蔡 洁，丁 锋，刘雪萍

（武汉市汉口医院耳鼻咽喉科 湖北 武汉 430012）

耳廓瘢痕疙瘩是由穿耳洞时感染、外伤、手术等引起的临床常见局部皮肤层纤维组织增生性疾病，患者除有痒痛感外，还会因其严重影响到面部容貌及心理健康而被困扰[1-2]。耳廓瘢痕疙瘩形成机制尚未完全明确，缺乏统一规范治疗模式，多采用手术切除、激光治疗、局部注药等方式治疗，但单一治疗方案常难以达到预期效果，故多联用各类治疗手段，以提高疗效，减少复发[3-4]。耳廓皮下组织少，皮肤菲薄，软骨易损伤，因此，目前临床多以创伤小、针对性强、易恢复的超脉冲CO2激光作为首选治疗方案[5]。而曲安奈德具有减少纤维蛋白合成，抑制成纤维细胞生长、增殖作用，局部注射亦是治疗耳廓瘢痕疙瘩的常用方式[6]。本研究将上述两种方案联合应用，并与单一方案实施分组对比，以期为临床实际应用提供参考。现报道如下。

1.1 一般资料：选取2016年10月-2019年10月笔者医院128例耳廓瘢痕疙瘩患者作为研究对象，将患者随机分为联合组（n=43）、激光组（n=43）、药物组（n=42）。采用Sawada量表对患者进行分级，评估内容包括瘢痕疙瘩色泽、高度、硬度、痒感、痛感5个方面，总分1～15分，其中1～5分为轻度、6～10分为中度、11～15分为重度。3组性别、年龄、病程、Sawada分级、病因、皮损面积等一般资料均衡可比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医学伦理委员会审批通过。

表1 三组一般资料比较 [例（%），±s]

表1 三组一般资料比较 [例（%），±s]

资料 联合组 激光组 药物组 t/χ2/U值 P值 （n=43） （n=43） （n=42）性别 0.927 0.629 男 10（23.26） 14（32.56） 12（28.57） 女 33（76.74） 29（67.44） 30（71.43） 年龄/岁 20～44 22～44 21～45 1.394 0.252病程/年 0.5～5.0 0.5～5.0 0.6～5.0 0.619 0.540 Sawada分级 0.112 0.990 轻度 13（30.23） 10（23.26） 11（26.19） 中度 19（44.19） 23（53.49） 22（52.38） 重度 11（25.58） 10（23.26） 9（21.43） 病因 1.145 0.980 穿耳洞 28（65.12） 26（60.47） 25（59.52） 外伤 10（23.26） 11（25.58） 11（26.19） 耳廓手术 3（6.98） 3（6.98） 2（4.76） 其他 2（4.65） 3（6.98） 4（9.52） 皮损面积/cm2 1.3～3.8 1.2～3.7 1.2～3.9 0.902 0.408

1.2 纳入标准：①均经耳廓局部临床表现确诊为耳廓瘢痕疙瘩（诊断标准为由各种原因引起的耳廓瘢痕持续增生，超过原始创伤边界，充血，呈浸润性生长）；
②意识、认知、沟通能力、精神状态均正常，依从性良好，可有效配合临床治疗、检查及随访；
③均知情本研究并签署同意书。

1.3 排除标准：①对本研究所用治疗方案存在使用禁忌者；
②既往相关治疗史；
③瘢痕疙瘩及其周围存在感染或合并全身严重感染性、传染性疾病；
④合并内分泌、血液、免疫系统疾病；
⑤妊娠、哺乳期女性；
⑥恶性肿瘤。

1.4 方法：激光组采用超脉冲CO2激光治疗，药物组采用曲安奈德注射治疗，联合组完成曲安奈德注射治疗后再行超脉冲CO2激光治疗。

1.4.1 超脉冲CO2激光治疗：取平卧位，患耳朝上，常规消毒瘢痕疙瘩局部皮肤，铺无菌洞巾，行瘢痕疙瘩周围及瘢痕基底部多部位局部浸润麻醉；
采用Acupulse超脉冲CO2激光系统、Incisional F125激光手柄进行治疗，选择Superplus+Repeat模式，设置功率为0.5 W，脉宽为0.05 s，脉冲间隔为0.05 s；
沿病灶边缘2 mm处气化1周，深度至真皮浅层，采用显微镊将皮损一角提起，激光手柄与基底面保持15°，对交界处组织进行连续扫描气化，调整手柄角度，完整分离瘢痕组织；
调整脉冲间隔为0.3 s，继续对创面可疑残留处进行点状气化。术毕于创面涂抹适量金霉素眼膏（开封市谊康药业有限公司，国药准字H41021881），3次/天，连续使用至创面愈合，避免创面接触水，避免摩擦与日晒。

1.4.2 曲安奈德注射治疗：常规清洁、消毒瘢痕疙瘩周围皮肤，将40 mg曲安奈德（Laboratorio italiano biochimico farmaceutico lisapharma S.P.A.，国药准字J20160040）与10 mg利多卡因（西安风华药业有限公司，国药准字H61020861）混合后，注射至瘢痕组织内，直至瘢痕稍隆起，表面发白为止。每间隔1个月治疗1次，共治疗4次。

1.5 疗效评估标准：根据疗程结束后患者耳部痛痒等自觉症状、瘢痕改善情况实施评估。其中自觉症状消失，瘢痕完全平软，未突出皮肤表面，肤色正常，外观满意为治愈；
自觉症状明显缓解，60%及以上瘢痕变软平，外观基本满意为有效；
自觉症状、瘢痕质地、外观无明显改善为无效。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。

1.6 观察指标：①三组临床疗效；
②不同病情程度患者临床疗效；
③分别于治疗前、疗程结束后、治疗后3个月采用温哥华瘢痕量表（VSS）评分评估瘢痕严重程度，包括色泽（0～3分）、血管分布（0～3分）、厚度（0～4分）、柔软度（0～5分）4个方面，合计0～15分，评分越高瘢痕越严重；
④比较三组并发症情况，包括色素沉着、色素减退、毛细血管扩张等；
⑤于疗程结束后进行为期12个月电话随访+门诊复查，与疗程结束时比较，瘢痕疙瘩范围继续发展，耳部痛痒等自觉症状加重即为复发，统计三组治疗后3个月、6个月、12个月累计复发率。

1.7 统计学分析：通过SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料以[例（%）]表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，多组间比较以单因素方差进行分析，两两比较以LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 三组临床疗效对比：联合组、激光组治疗总有效率高于药物组，差异有统计学意义（χ2=11.283，P=0.004＜0.05），而联合组、激光组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组临床疗效对比 [例（%）]

2.2 不同病情程度患者临床疗效对比：轻度患者3组临床疗效相比，差异无统计学意义（χ2=0.674，P=0.714＞0.05）；
中度患者中联合组、激光组治疗总有效率高于药物组，差异有统计学意义（χ2=10.551，P=0.005＜0.05），而联合组、激光组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；
轻度患者3组临床疗效相比，差异无统计学意义（χ2=2.851，P=0.240＞0.05）。见表3。

表3 三组不同病情程度患者临床疗效对比 [例（%）]

2.3 三组VSS评分对比：3组治疗前VSS评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；
疗程结束后、治疗后3个月，联合组VSS评分低于激光组、药物组，差异有统计学意义（P＜0.05），激光组VSS评分低于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组VSS评分对比 （±s，分）

表4 三组VSS评分对比 （±s，分）

2.4 三组并发症发生率对比：三组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 三组并发症发生率对比 [例（%）]

2.5 三组累计复发率对比：联合组随访12个月累及复发率低于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05），而联合组与激光组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 三组累计复发率对比 [例（%）]

耳廓是瘢痕疙瘩多发部位，瘢痕组织覆盖于皮肤表面，可引起局部皮肤不适，且位于颜面部，可使患者出现心理障碍，及时实施科学有效治疗方案消除瘢痕，是维护患者身心健康的重要措施[7-8]。瘢痕疙瘩是皮肤损伤后形成的病理修复产物，与成纤维细胞过度增殖、细胞外基质分解、合成失衡、胶原纤维合成代谢亢进等相关，进而使大量胶原蛋白在皮损处聚集，形成局部隆起并向周围组织缓慢浸润的坚硬肿块[9-10]。故本研究采用超脉冲CO2激光、曲安奈德注射联合方案治疗，在抑制成纤维细胞增殖后进行瘢痕组织清除。

超脉冲CO2激光是利用选择性光热作用进行剥脱治疗的皮肤美容技术，可穿透至真皮层，形成多个微小气化区，发挥微热损伤作用，刺激皮肤启动修复程序，减少瘢痕组织血供，促进成纤维细胞凋亡[11-12]；
同时保留周围正常组织桥梁状结构，改善瘢痕组织中胶原结构，有利于皮肤全层再生重建，修复创伤[13]。局部注药亦是治疗耳廓瘢痕疙瘩较为安全的方式，且以糖皮质激素最为常用，其中曲安奈德可有效降低细胞膜、毛细血管壁通透性，减少胶原合成，促进胶原降解，抑制成纤维细胞增殖，同时通过免疫抑制作用缓解结缔组织过度增生[14-15]。在超脉冲CO2激光治疗前局部注射曲安奈德可减小瘢痕组织厚度，有利于激光穿透[16]，刘胜利等[17]相关研究指出，与单一超脉冲CO2激光比较，在此之前联合应用曲安奈德注射治疗增生性瘢痕可提升临床治疗效果，抑制瘢痕增生，甚至消除瘢痕，且治疗安全性良好。

本研究将该联合方案应用于耳廓瘢痕疙瘩患者的治疗，结果发现，超脉冲CO2激光、曲安奈德注射联合方案可在保证治疗安全性的同时提升临床疗效，可有效促进患者瘢痕色泽、血管分布、厚度、柔软度改善；
此外，本研究随访结果还显示，该联合方案在减少疾病复发方面亦有积极作用，整体治疗效果理想。曲安奈德局部注射可干扰瘢痕组织炎症细胞聚集，减轻炎症刺激，抑制纤维细胞增殖及胶原合成酶活性，同时通过下调血管生成相关因子表达减少瘢痕组织血供，促进瘢痕组织变软、变平[18]。而应用超脉冲CO2激光治疗可通过局部热效应使瘢痕组织中胶原纤维蛋白质溶解断裂并重塑，同时减少瘢痕组织血供，抑制纤维组织过度增生[19]。由此分析，两种方案联合应用可发挥协同作用，在修复创伤的同时减轻局部炎症刺激，进而使成纤维细胞过度增殖得到更好控制，促进瘢痕减轻的同时减少复发。另外，超脉冲CO2激光脉宽短，激光脉冲能量可在病灶区域均匀分布，对周围正常组织热损伤小，并发症风险低[20]。值得注意的是，耳廓瘢痕疙瘩存在明显个体差异性，本研究采用Sawada量表通过评估患者主观感受对其病情严重程度进行规范化临床分级，并分析不同病情程度患者临床疗效，以期为临床个体化最佳治疗方案的选择提供参考。本研究结果中，不同病情耳廓瘢痕疙瘩患者采取超脉冲CO2激光、曲安奈德注射联合方案治疗临床疗效均可达90%左右，不存在明显差异性，尤其对于中、重度患者，单一激光或药物方案效果均不理想；
而对于轻度患者，单一使用激光或药物治疗也有良好疗效，但并不能完全达到联合治疗的效果，且本研究复发情况并未细化不同病情比较，患者治疗前病情严重程度是否会对复发造成影响尚不明确，在条件允许情况下，轻度患者也推荐应用联合方案，以保证提高疗效的同时避免复发。

综上可知，在超脉冲CO2激光之前配合曲安奈德局部注射治疗耳廓瘢痕疙瘩可在保证治疗安全性的同时提高瘢痕改善效果，临床疗效显著，可减少复发，整体效果优于单一方案治疗，且在不同病情程度患者中均可发挥良好治疗作用，具有较高临床应用价值。

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