凌必时 马鸿斌 金 华※

(1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000；
2.甘肃中医药大学附属医院肾病科，甘肃 兰州 730020)

2012年教育部及原卫生部根据我国医药卫生专业人才培养及行业发展需求，提出了“实施临床医学教育综合改革的若干意见”，指出要将“医学教育发展与医药卫生事业发展紧密结合，重点提升医学生职业道德和临床实践的能力”，并明确提出“构建以‘5+3’[五年医学院校教育+三年住院医师规范化培训(以下简称‘规培’)]为主体的临床医学人才培养体系，建立临床医学硕士专业学位研究生培养与规培有效衔接的制度”，以优化临床医学人才培养结构[1]。意见发布后，2015年正式实施研究生与规培相衔接的培养方案，方案要求研究生在读期间除完成毕业论文的撰写及答辩外，须严格完成规培学习，在取得住院医师规范化培训合格证书及医师资格证的前提下方可申请学位授予[2]；
顺利完成培养任务即可取得硕士研究生毕业证书、硕士学位证书、医师资格证书、住院医师规范化培训合格证书，故亦将此培养模式称为“四证合一”。

“四证合一”是立足于我国国情，借鉴国际经验，遵循医学教育规律而制定的全面提高临床医学人才培养质量的“医教协同”型培养方案。2020年是“四证合一”培养方案的阶段性目标年，初步建立了具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系[3]。此培养方案已实施5年，有效强化了研究生的临床诊疗实践能力，改善了研究生理论与实践衔接不足的局面，完善了医学专业院校教育、毕业后教育与继续教育充分衔接及普及的教育模式，为社会培养了大批具备临床及科研双重能力的医学人才。在2020年应对新型冠状病毒肺炎疫情的严峻挑战过程中，“四证合一”的培养方法为一线临床增添了一份不可或缺的医疗力量。作为“四证合一”培养的阶段节点及抗击新型冠状病毒肺炎疫情的重要攻关点，为适应国家教育及医学发展的需求，国务院办公厅于2020年9月下发了《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[4]，强调下一阶段医学人才的培养要以“面对疫情新挑战、面对健康中国新任务、面对世界医学发展新要求”为主要目标，全面提高人才培养质量。中医作为中国传统医学，在适应新型培养模式的过程中尤其要重视培养方案的本土化、规范化、合理化及标准化问题。兹通过回顾中医学研究生“四证合一”培养方案实施过程中的具体情况，反思此培养模式存在的不足，同时立足于“医学教育创新发展”的培养目标提出建议，以期为优化中医专业学位研究生的培养方案，提高培养质量提供思路。

根据《中医硕士专业学位研究生指导性培养方案》，研究生的课程设置应根据其必须具备的知识结构进行开设。课程类别涵盖公共必修课(中国特色社会主义理论与实践、外语)、专业基础课、专业课、选修课。学校及培训基地根据设置要求，以培养临床思维、科研思维，巩固拓展中医专业知识为主线，主要开设了英语、自然辩证法、医学统计学、中国特色社会主义理论与实践、重点传染病防治知识、临床思维与人际沟通、循证医学、医学法律法规、文献检索、流行病学等相关课程[5]。《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[4]中指出要“继续医学教育改革，夯实住院医师医学理论基础”。在此过程中应充分考虑到中医自身人才的培养特点。在强化临床技能的同时，中医研究生的培养应进一步深化中医经典理论的学习，“经典”的价值在于常读常新、举一反三，逐步构建研究生的中医临床思维模式；
守正创新、触类旁通，提高其应用中医策略处理临床疾病的能力与技巧。同时，熟悉中医文化发展史及历代医家学术观点还能帮助研究生更好地了解各个中医流派的形成及其发展，加强研究生的中医文化底蕴。

还应注意到，专业化的培养模式以及目前医院的诊疗体系都要求中医研究生在临床上不仅要具备坚实的中医理论基础及中医辨证诊疗能力，同时还必须具备一定的西医诊疗技能。分析中医研究生的实际情况不难发现，虽然在本科阶段开设了生理学、病理学、诊断学及内科学等基础理论课程，但相当一部分研究生在临床学习过程中对于疾病的生理病理、诊断治疗常常存在一知半解的情况，对于本研究方向的西医知识储备仍示不足。有调查[6]显示，中医研究生普遍重视西医诊断基础的学习，基于此，在优化中医研究生的课程设置时，对不同方向的研究生应开设本专业及研究方向相关的西医基础理论课程，如肾脏病方向可开设泌尿系统解剖学、生理学、病理学及诊断学等相关课程，夯实基础知识，以达到更好的临床规培效果。

各规培基地还应结合研究生的实际情况充分确保授课质量。根据培养方案中“在临床培训基地的科室轮转培训时间不少于33个月”的培养要求，部分学校选择安排研究生提前入学，集中授课，完成公共课程的理论学习及考核后于9月份进入医院开始规培轮转[7]。此后的学位课程与规培公共专业理论课程结合，由学校及培训基地共同安排教学，其中有建议将课程的授课时间安排在晚上及周末[8]，但研究生除临床规培轮转外，一年级第二学期还要准备执业医师考试，导致学习效果不理想。因此应充分结合研究生每个阶段的实际情况合理地分散安排上课时间，避免课程扎堆，以确保授课质量。

《中医硕士专业学位研究生指导性培养方案》结合《中医住院医师规范化培训标准》，要求研究生要在中医各专科轮转培训，轮转科室包括中医内、外、妇、儿科、针灸科、推拿科、中医康复科、中医骨伤科、中医耳鼻喉科及中医眼科等科室，对于辅助科室以诊断技能训练为主，中药房则以辨识中药饮片及了解品种调剂为主。这样的通科轮转安排有助于研究生了解、熟悉临床各科室常见病种的诊疗方案，但还应注意到研究生分专业分方向培养的特点，专业学位研究生的培养要在其掌握基础理论、基础知识、基本技能的基础上，在其研究领域内有一定的深度和广度的研究。《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[4]中指出，下一阶段要进一步“健全以职业需求为导向的人才培养体系”。因此在规培轮转科室的选择上有必要做到重点突出，以“点”带“面”，以强化专业诊疗水平为出发点，合理安排轮转与本专业方向密切相关的临床科室。如肾脏病方向，应着重轮转内分泌、心血管等科室，还应安排病理科的轮转学习以熟悉临床病理操作规范。《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[4]中指出要“强化中医药的传承学习”，虽然目前高校已将中药学与中医学分设培养，但作为中医生，辨识中药是临床遣方用药的基础，因此在政策实施过程中应重视中药房的轮转学习。

目前培养方案中要求研究生的临床轮转分2个阶段，其中第一阶段为24个月的通科轮转，第二阶段为9个月的专科轮转。这样的固化轮转时间要求有利有弊。轮转有利于熟悉各科室常见病、多发病，但研究生在本科阶段实际上已经在多数科室实习轮转过，因此第一阶段的轮转应注意在学科知识方面“补短板”；
而第一阶段大量的科室轮转安排可能会导致本专业方向相关科室轮转时间的压缩，这对于研究生而言就有优化轮转时间的必要。为达到《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[4]中“提高人才培养质量”的目标，医院应结合实际情况灵活调配各科室的轮转时间，也可以由导师及专业科室或教研室老师成立遴选小组决定本专业研究生的轮转科室如何选择，以达到规培效果的最佳化[9]。另外，将专科轮转时间安排在规培的第二阶段即研究生即将毕业的前半年，时间上与毕业论文的撰写相重合，研究生身兼专科规培与毕业论文的双重压力，实际降低了临床专科学习的质量。针对于此，可以灵活将9个月的专科轮转时间按两段式分配于规培的中后期，中期安排专科轮转有助于研究生初步认识本专业的相关疾病，更好地明确在非专科科室轮转过程中的学习重点与方向，同时发现自身对于专科知识的薄弱环节；
后期轮转便于研究生强化专业知识，并将前期所学到的知识“整合”运用于专科临床；
同时，有效地收集论文数据，完成毕业课题。

中医研究生与规培相并轨的“四证合一”培养模式，其主要目的是强化研究生临床诊疗实践的能力，包括中医辨病辨证能力与西医诊断识病能力，以此为社会培养具备住院医师诊疗水平的医学人才，以适应临床的需求。有利于系统培养研究生的中医辨证思维能力是关键。《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[4]中指出要“传承创新发展中医药教育，强化学生中医思维的培养”。因此在规培轮转过程中应做到同步重视辨证与识病能力的培养。中医人才的培养要遵循中医自身的成长规律，传统的师承学习模式应是中医人才培养的重要借鉴。《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[4]中强调要“建立早跟师、早临床的学习制度，将师承教育贯穿临床实践教学全过程”。目前培养方案中规定研究生的跟师学习时间为每周半天，每年不少于30次，规培基地在此基础上应增加研究生跟师学习的时间，安排每周最少2次的跟师门诊，通过门诊跟师随诊以强化研究生的中医辨证思维。同时，基地也可通过加强门诊教学来强化对研究生辨证能力的培养[8]，安排导师提前备课，在门诊过程中分阶段、有针对性地指导研究生，培养其临床辨证思路。除门诊跟师学习外，规培过程中，带教老师应引导研究生从病因、病机、病位、病性等多方面着手，进行中医辨病辨证分析并通过病历书写强化中医思维[10]。基于“以新内涵强化医学生培养”的基本原则，医院还应积极安排中医讲座，讲座的主讲对象及内容不限于名老中医分享临床经验，还可以邀请医院热爱中医并一直探索学习中医的青年医生或规培生中中医学习能力较突出者分享学习中医的心路历程，这对于研究生建立中医自信、培养专业学习兴趣、树立职业信仰均有积极意义。

在同步培养辨证与识病能力的前提下，中医研究生规培的另一目标应是达到胜任临床岗位的能力。《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[4]中指出要“加快高层次复合型医学人才培养，促进医工、医理、医文学科交叉融合”，在此过程中首要做到的应是完善中医与西医的交叉融合。作为中医生应在充分发挥中医自身优势的同时汲取西医的长处，取长补短，弥补自身在诊疗过程中的不足。根据《中医硕士专业学位研究生指导性培养方案》要求，在临床轮转期间，研究生每个月应安排不少于2个半天的时间集中学习各学科的最新进展与知识。据此，目前规培基地的每个科室都有小讲课的学习安排，但内容多以西医的诊断及治疗进展为主，实际上还需要探讨具体疾病的中、西医各自的优势与局限，进而熟悉优势互补的具体策略，并鉴赏当代名老中医治疗类似疾病的临证经验与治疗特色。

国务院学位委员会颁发的《中医硕士专业学位研究生指导性培养方案》中明确指出，研究生除理论学习、临床轮转、师承学习外，还要注重临床研究能力及教学能力的培养。国家对中医学专业获得本学科硕士学位的基本要求中也明确指出硕士生“应掌握基本的实验操作技术，能够用先进的实验方法对中医理论和临床疗效进行科学阐释”。可见中医研究生培养过程中必须重视科研能力的培养，这是硕士培养区别于本科培养的核心所在。针对于此，学校和规培基地开设了医学统计、科研设计与方法、循证医学等相关科研基础课程，培养研究生的科研思维，但理论与实践的衔接存在脱节。《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》[4]指出要“强化科研思维能力的培养，同时至2030年显著提高医学科研创新能力”，因此在开设理论课程的同时，导师及临床带教老师应重视培养研究生将科研思维运用于临床研究的能力，让研究生逐步掌握严谨的科研设计及项目实施能力。简言之，研究生在掌握临床科研一般原则的基础上，能够遵循中医自身规律，结合中医理论和临床特点，设计符合中医临床实际的方案并不断予以优化，且针对实施中出现的问题，提出可操作性的解决思路，创新性地开展工作。

作为传统医学，中医于抗击新型冠状病毒肺炎疫情的过程中突显出显著优势。国家高度重视中医药人才的培养及传承，并不断探索适合新时代发展的中医培养模式。“四证合一”的培养方案是适应于社会发展而形成的新型中医培养方式。此政策实施后有效地为社会培养了大批具备临床能力及研究能力的医学人才，但在具体落实过程中仍存在一些不足，影响了培养效果。基于《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》，结合《中医硕士专业学位研究生指导性培养方案》的培养目标及具体实施情况，反思中医专业学位研究生培养在课程设置及时间安排、规培科室选择及轮转时间、跟师时间的安排等方面存在的欠缺，在轮转过程中的培养侧重点不够突出，未来应进行相应的方案调整，同时，学校及医院应保证规培方案的充分落实，导师、带教老师及学生应密切配合，多方协作以使中医专业学位研究生的培养达到优质水平。

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