包随义政工师 李 丽副教授

(1.黑龙江省机场管理集团有限公司，黑龙江哈尔滨 150000；
2.中国民航大学 安全科学与工程学院，天津 300300)

安全是民航工作永恒的主题，是民航发展的生命线。随着行业的发展，航空安全大致分为4个阶段：第二次世界大战前后至20世纪70年代被称为“技术时代”，当时航空安全关注的问题大部分与技术因素相关；
20世纪70年代中期至90年代中期，被称为航空人为因素的“黄金时代”，这一时期安全关注的侧重点从技术转移到人的行为能力和人为因素；
20世纪90年代，“组织时代”开始，此时开始从系统化的视角审视安全，并将组织因素以及人和技术因素包括在内；
从21世纪初开始，人们愈加认识到航空系统的复杂性以及在航空安全中发挥作用的不同组织，开始实施国家安全方案(State Safety Programme，SSP)或安全管理体系(Safety Management Systems，SMS)，并从中受益[1]。

随着时代的发展和行业的进步，航空安全问题日益复杂化，航空安全的构成要素也在不断变化。因此，明确航空安全的构成要素、关系及内涵，并探索一个逻辑性强、易于实践且有针对性的航空安全分析模型对于持续推进航空安全生产具有重要意义。本文拟从经济学中的生产要素入手，结合安全生产理论实践和民航安全工作特点进行理论探索。

生产要素是经济学中的一个基本范畴。生产要素是指进行社会生产经营活动时所需要的各种社会资源，是维系国民经济运行及市场主体生产经营过程中所必须具备的基本因素[2]。生产要素至少包括人的要素、物的要素及其结合因素。劳动者和生产资料是物质资料生产的最基本要素，因为不论生产的社会形式如何，它们始终是生产不可缺少的要素，前者是生产的人身条件，后者是生产的物质条件。当劳动者和生产资料处于分离，它们只在可能性上是生产要素，要成为现实的生产要素就必须结合起来。在生产过程中，劳动者运用生产资料进行劳动，使劳动对象发生预期的变化。当生产过程结束时，劳动和劳动对象结合在一起，劳动物化，对象被加工，形成适合人们需要的产品和服务。如果整个劳动过程从结果的角度加以考察，劳动资料和劳动对象表现为生产资料，劳动本身则表现为生产劳动[3]。

马克思主义经济学[2]认为，生产要素包括劳动力、土地、资本，在强调活劳动是创造价值源泉的同时，也不否认土地、资本等非劳动要素为活劳动创造价值所提供的基础或载体作用。现代西方经济学认为，生产要素不仅包括劳动力、土地、资本，还包括企业家才能。随着科技的发展和知识产权制度的建立，技术、信息也作为相对独立的要素投入生产。这些生产要素进行市场交换，形成各种各样的生产要素价格及其体系。

在20世纪早期，瑞典经济学家赫克歇尔和俄林提出了资源禀赋学说[4-5]，用来说明各国生产参与国际贸易交换的商品具有比较成本优势的原因。资源禀赋又称为要素禀赋，指某一国家拥有各种生产要素，包括劳动力、资本、土地、技术、管理等方面。

国际贸易新要素理论[6]认为，应赋予生产要素新的含义，扩展生产要素的范围。生产要素不仅是比较成本所说的劳动，也不仅是生产要素禀赋理论所说的劳动、资本和土地。技术、人力资本、研究与开发、信息以及管理等都是生产要素，这些“新”要素对说明国际贸易和分工格局有重要作用。

2.1 质量管理六要素

我国多数企业都推行过全面质量管理(Total Quality Control，TQC)，安全从业人员对全面质量管理六要素并不陌生。全面质量管理起源于美国，推广于西欧，发展完善于日本，我国于1987年引入[7]。在全面质量管理中，尤其在生产活动的现场管理中，特别强调6个要素，即人(操作者，主要强调操作者对质量的认识、技术熟练程度以及自身的身体状况等)、机(机器，指机器设备、测量仪器，主要强调这些设备、工具的精度和维护保养状况等)、料(材料，指生产材料，尤其注重材料的成分、物理性能和化学性质等)、法(方法，这里包括生产工艺、设备选择、操作规程等)、测(测量，主要指测量时采取的方法是否标准、正确)、环(环境，一般指生产环境，即工作场所的温度、湿度、照明、噪音和清洁等情况)。由于这6个要素英文名称的第一个字母分别是M(人/Man，机/Machine，料/Material，测/Measurement，法/Method)和E(环/Environment)，所以常被简称为5M1E。

2.2 人机环管四要素

在我国安全生产领域经常有人提到“人—机—环—管”理论模型。该模型最初由怀特(WRIGHT)于1940年前后提出，后经米勒(MILLER)、弗能(VERNON)、杰罗(JEROME)的完善而形成，也有人认为，该理论是从全面质量管理(Total Quality Control，TQC)的“人、机、料、法、环”引申而来，主要关注人、机、环和管理4个要素。

在模型中，人代表操作者，指从业人员或者员工，主要关注从业人员或员工的操作行为；
机，即机器，一般指机器、仪器、工具等设施、设备；
环，即环境，一般指生产环境；
管，即管理。通过该理论模型，可以分析安全生产中的普遍问题。

2.3 安全生产五要素

2004年《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》提出，要推进安全生产理论、监管体制和机制、监管方式和手段、安全科技、安全文化等方面的创新。在2005年2月28日召开的原国家安全生产监督管理总局干部会议上，原国家安全生产监督管理总局局长李毅中首次提出安全生产“五要素”战略思想，强调安全文化、安全法规、安全责任、安全科技和安全投入对于安全生产的重要性，“五要素”战略思想体现了解决安全问题的新思维、新理念和新举措[8]。

2.4 航空安全理论模型中的基本要素

EDWARDS E于1972年提出SHEL模型[9]，后被广泛应用于民航人为因素的分析中。SHEL模型主要包括软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人(Liveware)4个要素。其中，软件包括程序、培训、支持等，硬件包括机器与设备，环境包括内部环境与外部环境，人指工作场所中的人，包括个体或群体。在4个要素中，人是核心。SHEL模型形象描述了航空系统中人与其他要素及各要素之间的交互关系。

REASON J[10]于20世纪90年代提出了瑞士奶酪模型/REASON模型，该模型迄今仍是航空领域建立安全管理系统的理论框架。模型认为在一个组织中事故的发生有4个层面的因素(即4片奶酪)，每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上的孔洞代表防御体系中存在的漏洞或缺陷，当所有的防御措施缺陷遇到一起时，整个系统将彻底失去防御功能，导致事故发生。REASON模型为了解航空系统(或者其他生产系统)如何成功运行或者转向故障提供了一种方式。

美国联邦航空局(Federal Aviation Administration，FAA)在REASON模型基础上提出人的差错分析与分类体系(Human Factors Analysis Classification System，HFACS)[11]，分别定义REASON模型中不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全监督和组织影响4个层次上的失效，HFACS是航空事故调查中可操作性较强的人因分类工具。

美国FAA航空维修系统首席科学和技术顾问WILLIAM B Johnson和美国Human Centric技术公司首席科学家MADDOC Michael E提出了一种新的解释航空维修人员中人为因素的模型——PEAR模型[12]，其中P代表执行工作的员工，E代表员工所处的工作环境，A代表员工执行的操作，R代表完成工作必要的资源。P、E、A、R正是机务维修工作所需的4个生产要素——维修人员、工作环境、操作行为(符合规范)、设施和设备(工具、材料)。

2.5 关于安全生产六要素的思考

通过梳理经济学相关生产要素理论可以看出，生产要素有时被归纳为劳动力、土地、资本、企业家才能等，也有学者把技术、管理等要素加入其中。但笔者认为，管理是一个综合概念，倾向于对生产资源的配置或对生产要素的管理，故从逻辑层面看，管理与人、土地、技术、信息等要素并不在同一逻辑层面。

通过对现代安全管理实践进行总结发现，企业管理者更习惯于从人、机、环、管等因素分析和解决安全生产问题，尽管该理论在实践中得到很大程度的认可，但有2个问题值得思考。首先，管是一种行为，人、机、环都可以成为管的对象，它们在实践中是管理和被管理的关系；
其次，科学技术是第一生产力，技术是一种公认的、重要的生产要素[13]，该理论忽视了技术作为一种生产要素的重要性。

综上，根据经济学中生产要素相关论述及安全管理实践和经典安全理论模型，可将安全生产要素概括为劳动者(Laborer)、劳动对象(Object of labour)、劳动资料(Means of labour)、劳动环境(Environment)、劳动技术(Technology)和劳动规范(Yardstick)，简称劳动六要素或者安全生产六要素。为了便于记忆，分别取每个要素英文表述的第一个字母，合并表示为LOMETY。

基于上述安全生产六要素的思路，结合民航业安全工作特点，可将航空安全的基本要素概括为人、机、设、环、技和规。

3.1 人

人，指从业人员。不管是干线、支线还是通勤航空，人为因素都是影响航空安全最主要的因素，约占所有影响因素的80%[14]。民航安全从业人员既包括航空公司、机场、空管部门、服务保障等生产运行单位的工作人员，政府部门承担安全监管责任的工作人员，还包括从事安全科研、教育培训、咨询服务等专业机构的工作人员；
既包括飞行、机务、空管、签派、客舱、安保等专业技术人员，安全检查、机坪运行、信息服务等服务保障人员，还包括从事政策研究、制度规范、人员培训及训练、监督检查、信息分析、事件调查、绩效考核等的安全管理人员；
既包括民航特有专业人员，还包括社会通用专业人员。这里统称为工作人员，英语表述为Staff。

作为安全生产的第一要素，不仅从业人员的安全意识、职业技能、工作作风、协作精神非常重要，从业人员的数量也是生产经营单位需要关注的。

3.2 机

机，指航空器。民用航空活动是以民用航空器为主体的活动，这里的航空器一般指飞机，是航空安全的主要物质要素，英语表述为Aircraft。民航安全工作的目的，是确保人民群众生命财产安全。民用航空活动的特点决定其安全目标要基于民用航空器来实现，只有航空器安全，其所承载的旅客和货物的安全才能得到保证。因此，民航安全工作，主要是围绕民用航空器而进行的一系列工作。

3.3 设

设，指设施、设备。设施、设备是航空安全重要的物质条件和基础，英语表述为Facilities。民用航空活动离不开机场、航路、塔台、油库等基础设施，也离不开各种用于维护航空器以保障其适航和安全运行的设备、器材、工具。一般来说，基础设施具有系统性、稳定性等特点，不仅包括表现为物质形态的机场、塔台、油库、机库等设施，以及水、电等管网设施，还包括表现为非物质形态的航路等设施。基本设备具有个体化、可移动的特点，如各类车辆、保障器材、维修工具等。

3.4 环

环，指环境。航空器的安全运行离不开一定的环境条件。这个环境既包括以风、雨、雷、电、冰、雪等天气形态构成的自然环境，还包括机场净空、无线电、社会治安等对航空器安全运行造成影响的社会环境，以及以安全文化为核心的组织环境等，合称为环境，英语表述为Environment。

3.5 技

技，指技术。民航安全运行离不开技术的支撑，主要包括航空器维修、运行保障以及安全管理等方面的技术。既包括表现为物质形态的技术产品，也包括表现为系统形态的信息技术。英语表述为Technology。

3.6 规

规，指规范等。没有规矩，不成方圆。航空器运行和安全管理离不开规范，这个规范既包括安全生产方面的法律法规、规章、标准，还包括生产运行单位的各种监督和管理制度，统称为规范，英语表述为Yardstick。

如果将人(Staff)、机(Aircraft)、设(Facilities)、环(Environment)、技(Technology)、规(Yardstick)6个要素英文表述的第一个字母拼写在一起，即为SAFETY，正好是安全一词的英语表述，故可将航空安全六要素表示为SAFETY。

4.1 SAFETY模型的提出

基于正五边形建立航空安全六要素模型，即SAFETY模型，如图1。其中，员工(S)是航空安全工作的核心要素和决定性因素，故居中表示。S有5个界面，即S-A、S-F、S-E、S-T、S-Y，表示员工开展航空安全工作时，同时与飞机、设施和设备、技术、环境、规范建立关系。周边的5个要素A、F、E、T、Y，可以任意排列。A、F、E、T、Y任何一个要素都有3个界面，如果加上不同的排列，每个要素也可组成5个界面，表示在安全工作中，A、F、E、T、Y任何一个要素都与其他5个要素建立关系。

图1 SAFETY模型图

在航空安全工作中，如果人、机、设、环、技、规6个要素配置科学、交互规范有效，该工作就是一个安全的生产过程。如果其中任何一个要素与其他任何一个或几个界面发生不匹配，就可能出现安全隐患甚至导致安全事故。

从SAFETY模型可以看出，在同一个模型中，S直接关联的界面最多，这说明在航空安全生产活动中，人是最为活跃、最为重要的要素。为了分析研究方便，根据A、F、E、T、Y彼此的关联程度，可选取关联性最强的3个要素，建立相对固定的界面关系。

4.2 SAFETY模型的实践意义

(1)六要素是航空安全必不可少的要素。航空安全6个要素具有客观性、直接性，在航空安全中必不可少，且彼此之间具有很强的关联性，对航空安全起着决定性作用。在安全生产实践中，也可以将这些要素称为资源。

(2)安全管理是对航空安全六要素的配置和控制。关于安全管理的定义，可谓数不胜数。如果从生产要素的角度去解释安全管理，更为简洁，可以将其定义为对(航空)安全要素的配置和管控，即对人(Staff)、机(Aircraft)、设(Facilities)、环(Environment)、技(Technology)、规(Yardstick)6个要素的配置和控制，其中配置包括计划、分配，控制包括检查、改进，符合戴明环(Plan、Do、Check、Act，PDCA)循环。

(3)SAFETY模型可作为分析航空安全问题、改进航空安全管理的方法。民航生产运行单位在分析航空安全问题或安全生产形势时，不仅可以使用航空安全六要素模型分析单因素状况及多因素状况，而且还可以分析彼此之间的界面匹配程度，进而找出短板和弱项的要素，并对安全生产状况进行评估。同样，在研究改进安全工作方法时，也可以从航空安全六要素切入，弥补短板要素、强化弱项要素，进而实现六要素配置科学、交互规范有效。

2010年8月24日，河南航空有限公司由哈尔滨飞往伊春的VD8387次航班在黑龙江伊春的林都机场坠毁。本文结合“8.24”黑龙江伊春坠机事故事发的相关资料，运用SAFETY模型进行原因分析和问题查找，结果如下。

人(Staff)方面。主要有2点，一是机长及飞行机组违规，在低于标准的情况下仍实施进近和着陆；
二是中南空管局气象数据库系统管理员错误输入机场地址码，致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。

设(Facilities)方面。负责河南航空乘务员应急培训的培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器，部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练，影响了乘务员的应急响应能力。

环(Environment)方面。事发当天伊春机场气象条件不好，能见度低。

技(Technology)方面。深圳航空对河南航空资金和技术支持不够。

规(Yardstick)方面。主要包括：河南航空安全管理薄弱(如机组调配不合理、飞行技术管理问题突出等)；
深圳航空对河南航空管理不力；
有关民航管理机构监管不到位(如民航中南地区管理局未发现河南航空客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定等)。

分别将上述结论与《河南航空有限公司黑龙江伊春“8.24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》中的事故原因进行对照分析，发现基于SAFETY的分析结果与事故调查组的事故原因是对应的。

(1)从分析经济学中的生产要素入手，基于安全管理实践和经典安全理论模型，将安全生产要素概括为劳动者、劳动对象、劳动资料、劳动环境、劳动技术和劳动规范等6个要素。

(2)依据新提出的安全生产六要素并结合航空工作特点，提出航空安全六要素——人(Staff)、机(Aircraft)、设(Facilities)、环(Environment)、技(Technology)、规(Yardstick)，并在此基础上建立航空安全六要素“SAFETY”模型，并结合案例验证该模型在航空安全问题分析中的有效性。

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