柳琼 潘莘莘 徐小群

心理资本简称PCA，是一种积极的心理状态，它对工作压力有调节缓冲作用，能促进个人身心发展和工作业绩的提高。[1]同时，研究发现积极的心理资本对职业倦怠有显著负向预测作用[2]，心理资本越高，职业倦怠越低。职业倦怠是指个体无效应对工作压力而产生的一种心理反应，又称身心耗竭综合征，具体表现为情感耗竭、工作冷漠感和个人成就感降低。[3]与全世界护士职业倦怠检出率（11.23%）[4]相比，我国护士职业倦怠率较高，一项调查中发现50%的人员有职业倦怠现象[5]。新入职护士（以下简称新护士）是指从学校毕业后进入医院工作1年内的护士[6]。新护士刚进入临床护理工作岗位，自身成就体验较低[7]，尤其是在面临护理工作中的困难与挫折时，容易产生挫败感和负性情绪[8]。挫败感产生的负性体验影响低年资护士的护理工作质量，增加青年护士的心理压力，导致青年护士出现职业倦怠。[9]如何提高青年新护士的心理资本，有效缓解职业倦怠，也成为护理管理者和研究者重点关注的方向。巴林特小组活动是一个国际上知名的聚焦于案例讨论的医护培训方法。[10]研究者将巴林特小组应用于医护人员职业压力、负性情绪和工作倦怠的预防和治疗，并取得了显著效果。[11]目前国内对护理领域职业倦怠和心理资本研究多集中在现况调查和相关影响研究，较少涉及干预研究，尤其是对新入职护士人群。为此，我们对新入职的青年护士进行了巴林特小组活动干预，现将结果报告如下。

（一）研究对象

选取浙江省温州某医院的2020年刚入职新护士作为研究对象。对纳入标准且自愿参加研究的76 名护士，通过电脑编号随机分成实验组38 名和对照组38 名。两组新护士在性别、年龄、学历、工作编制、结婚与否、月收入、科室来源等一般资料方面的比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组新护士基线资料比较（n=76）

1.纳入标准和排除标准

（1）纳入标准：毕业工作一年内；
年龄18—30岁；
无精神疾患史；
自愿参加活动者。

（2）排除标准：不愿意参加本次研究的人员；
合并其他严重疾病不能配合本研究者；
既往有精神疾病或者研究过程中因其他原因被诊断为精神疾病者。

（二）研究工具

1.一般情况调查表

由研究者自行设计，一般人口学资料包括性别、年龄、学历、工作编制、结婚与否、月收入、科室来源等情况。

2.心理资本量表（PCQ-R）

在李超平[12]翻译的心理资本问卷中文版基础上，结合护理工作特点，由心理学、护理管理专业人员进行讨论，对部分条目进行了修改，如“第3 条，我相信自己对医院护理事业发展的讨论有所贡献”“第5 条，我相信自己能够与部门以外的人联系并讨论问题”，删除了试测中影响信度的反向计分4个条目，最后形成了用于护士的心理资本问卷中文修订版（PCQ-R）。该问卷包括4个分量表，分别为效能（6个条目）、希望（6个条目）、抗挫折（5个条目）及乐观（3个条目），PCQ-R最终保留原问卷中的20个条目。问卷采用6点评分，正向计分条目中，“1”表示非常不同意，“6”表示非常同意，得分越高，心理资本水平越高。本研究中，总量表及分量表的内部一致性Cronbach"s α 系数在0.707～0.927，重测信度在0.771～0.863；
验证性因素分析结果，χ2/df=1.817，NFI=0.856，RFI=0.813，RMSEA=0.067，IFI=0.926，TLI=0.917，CFI=0.923，表明该问卷具有较好的结构效度。

3.护士职业倦怠量表（NBS）

该问卷由叶志宏等参照Maslach职业倦怠调查表修订，共含22个条目，3个维度，分别是情感衰竭维度：9 个条目（得分10—18 分为低度，19—26 分为中度，27 分以上为高度）；
去人格化维度：5 个条目（得分2—5 分为低度，6—9 分为中度，9 分以上为高度）；
个人成就感维度：8个条目（39—45分为低度，34—38分为中度，34分以下为极度无成就感）。该量表采用7级评分法，从0—6 依次为从来没有、极少有、偶尔有、有时、经常、极多、每天。叶志弘[13]对职业倦怠临界值进行划分，以情感衰竭得分≥27分、去人格化得分≥8分、低个人成就感得分≤24分为判断标准。参照李永鑫[14]划分职业倦怠程度的方法：无倦怠，3个维度得分均低于临界值；
轻度倦怠，某一个维度得分高于或等于临界值，中度倦怠，某两个维度得分高于或等于临界值；
高度倦怠，三个维度得分均高于或等于临界值。量表具有良好的信度和效度，总Cronbach’sα 系数为0.830[15]。

（三）研究方法

本研究采用干预性研究，对同年入职全体护士进行问卷星量表调查，包括一般情况调查表、护士心理资本问卷（PCQ-R）、护士职业倦怠量表（NBS）。有研究者发现护士入职初期、4 个月、8 个月和12 个月，离职意愿分别为7.2%、9.6%、7.44%和71.8%[16]，因此，调查量表时间采取入职后5 个月（干预前）即2021 年1 月完成第一次问卷调查，入职后10 个月（干预后）即2021 年7 月完成第二次问卷调查。实验组护士的巴林特小组活动时间于2021 年2 月开始至2021 年6 月结束，因伦理关系，对照组护士在第二次问卷调查后，继续安排巴林特小组活动。

（四）干预方法

1.成员招募

本着自愿参与和知情同意原则，征求研究者同意，签署知情同意书和保密原则。

2.干预方式

对照组无任何干预，实验组给予巴林特小组实践活动干预。将实验组的38 位新护士分成4组，每组按时间顺序，每周开展1 次巴林特小组活动，每次活动控制在90 分钟，为期4 个月，活动总次数每人为4次。在每次的活动中，除了新护士之外，另外招募其他年资的护士2—3名，成立固定巴林特小组。在遵循国际巴林特联盟制定的巴林特小组实践规范前提下，以参加国内相关培训、国家二级心理咨询师的护士2 名为小组活动组长和副组长，负责新护士开展培训巴林特活动的各项事宜。

3.案例记录方法

副组长负责每次活动记录，对人名、地点等进行模糊处理，对案例故事以编号形式登记，同时记录成员的情绪反应和活动收获。

4.巴林特小组活动工作方式及流程

（1）团队形成：所有成员围坐成一圈进行活动。由组长带领活动组员，进行暖场活动，形成团队契约。在暖场活动里，可以以心情天气预报、正念放松、自我介绍等形式展开。

（2）案例分享：组长提议，成员自愿讲述自己在临床工作中所发生的真实案例，这些案例会让成员有负面情绪和身体的反应，成员希望通过活动可以缓解情绪和消除内心的困惑。这些案例主题，有的是和患者以及家属发生的冲突事件，有的是在工作中碰到的挫折问题，以及和工作伙伴的人际沟通不良等。若多个组员提供案例，组员可以自愿申请或者投票产生当天的讨论案例。每次的活动只能针对1—2个案例进行探讨。

（3）澄清、阐明问题：汇报人简明扼要阐述该案例想要讨论的问题后，其余各组员认真倾听、思考，询问事件相关细节及事实层面的问题。

（4）案例讨论：成员在组长的引导下展开自由联想或者角色扮演（雕塑技术），切实感受该事件中各个角色的情绪和想法，并自由表达在该事件中对各个角色的感受。这时汇报人暂时在圈外，去倾听、感受组员在这一事件中的想法和情绪。

（5）案例总结：汇报人回到圈内进行总结发言，基于各个成员的发言，重新去体会和发表对该案例的认识和感悟，并表达自己情绪的前后变化和体会。

（6）活动总结：组长总结性发言，感谢案例汇报者，并且让每个组员用一句话谈自己当天的收获，并通知下次活动安排。

（五）统计学处理

用SPSS25.0 软件进行统计处理，计量资料用均数、标准差表示，进行描述性统计，检验水准α=0.05，用进行相关性分析，用独立样本t检验进行组间比较，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

（一）两组新护士干预前后的心理资本评分比较

组内比较结果显示（表2），实验组护士心理资本总分及各维度得分均高于本组干预前测量得分，其中心理资本总分由干预前73.84±10.07 升高到86.32±6.83，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组护士心理资本总分及各维度得分与干预前相比较无统计学意义（P>0.05）。组间比较结果显示（表3），干预前两组护士各项得分没有统计学意义，干预后实验组护士心理资本总分各维度得分均高于对照组护士，差异有统计学意义（P<0.01）。

表2 两组护士的心理资本和职业倦怠得分组内比较（x±s）

表3 两组护士的心理资本和职业倦怠得分组间比较（x±s）

（二）两组新护士干预前后的职业倦怠得分比较

组内比较结果显示，实验组护士情感衰竭因子得分由干预前28.37±4.64 下降到21.92±4.71，去人格化因子得分由10.66±4.04 下降到7.47±1.98，个人成就感因子得分由22.18±3.56 上升到24.84±3.04，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组护士职业倦怠各维度得分与干预前相比较差异无统计学意义（P>0.05）。组间比较结果显示，两组在干预前差异无统计学意义（P>0.05），干预后实验组护士情感衰竭、去人格化得分显著低于对照组，个人成就感得分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

（三）心理资本和职业倦怠状况相关性分析

采用Pearson 相关分析的方法分析心理资本与职业倦怠相关性。结果显示：两者相关呈显著。其中情感衰竭和去人格化这2个维度及职业倦怠总分和心理资本总分及各维度分呈负相关，个人成就感与心理资本总分及各维度分呈正相关。

（一）90后的青年新护士心理状态探究

Kramer[17]在描述新护士在刚工作时期所体验的情绪时，提出了“现实冲击”的概念，即当下的工作环境体验和自身对职场文化的期望发生冲突，新护士会遭受一场现实的“冲击”。本研究中25岁以下的新护士有73位，为本科学历；
26—30岁有3位研究生护士，这些均属于青年人的范畴。青年人对工作充满热情和激情，对职业前景充满期待和憧憬。但由于刚入职存在临床实践能力不足、缺乏工作经验、人际关系薄弱等情况，导致工作质量低下和缺乏人际支持。尤其是当今临床护理工作对护士的要求较高，需要护士具备一定的专业知识、专业技能、心理学知识、沟通能力、临床思维能力等。这些对于新护士来讲，需要一定的时间积累和学习才可以达到。因此，稚嫩的青年护士容易出现挫折感，体会到嫌弃和不被认可的感受。这种理想和现实的差距，会让新护士产生愤怒和失望的情绪。再者，Duchscher[18]认为，新护士在熟悉的学生角色向相对陌生的职业护士角色过渡中，因角色、责任、知识和人际关系等方面的变化，会产生失落、困惑、怀疑及定位不明的感受和体验。这一批新入职护士，基本是95 后出生的孩子，在他们的成长过程中，多数情况是受到呵护和赞扬，较少碰到挫折。当正式步入工作阶段后，很多新护士在心理方面并没有做好充足的准备，一旦碰到挫折而应对不良时，容易出现自我否定、焦虑、害怕心理，引发逃避行为。又者，Duchscher 和Cowin[19]运用“边缘化”的概念来探讨新护士角色转变过程中的脆弱性和疏离感。这一批90年代后出生的新护士多为独生子女，有个性，生活条件优越、舒适，成长环境中社会认同感高，导致其依赖性强，抗挫折能力弱[20]，自我中心意识很强，看待事情往往从自身角度出发，面对挫折时关注的是自身的感受，易产生孤单、难过、委屈等情绪反应。

本研究从巴林特小组活动的汇报案例中（表5）发现大多数的冲突情景聚焦于：医生的嫌弃、带教老师的责备、工作伙伴的冷漠和对自己能力的质疑等，从而产生伤心、难过、委屈、孤独、无助、生气甚至害怕、绝望等负性情绪。从这些话题也可以看出，新护士负性情绪产生的内容大多数来源于他人的认可和自我接纳这2 个角度，这也说明青年新护士在角色转换期间特别需要获得工作伙伴的支持、接纳和关注。为此，医院管理层应安排相关的心理方面课程，提高新入职护士心理抗压能力。同时，护理管理者也应鼓励科室人员，积极地关爱和帮助青年新护士。

表5 巴林特小组活动的案例主题和案主情绪汇总（N=18）

（二）新护士心理资本水平和职业倦怠水平分析

研究表明，心理资本在职业倦怠发展过程中起着重要的支撑作用，可以有效缓解职业倦怠程度。[21]心理资本能够帮助护士维持积极的心理状态，发挥高效工作动力，保持对工作的热情。[22]在工作中，没有一定的乐观积极的心态，面对挫折将会产生应对无力，丧失对工作的热情，情感得以耗竭，最终对工作失去信心。有学者对护士心理资本和职业倦怠进行研究，发现护士心理资本水平越高，职业倦怠程度就越低[23]，二者之间呈显著的相关关系。本文的相关研究结果与此一致（表4）。心理资本影响护士的工作精神状态[24]，同时进一步影响组织绩效和工作满意度[25]，并最终影响护士的职业倦怠和离职意愿。本研究中，新护士心理资本水平为（74.71±7.06 和73.84±10.07），与量表总分中间值84.00 分相比，处于中等以下水平，与彭雅娟等[26]研究结果相差甚多。这可能与90 后青年护士的心理状态有关，加上本实验期间刚好是新冠疫情防控时期，疫情带来了生活和工作模式的改变，也增加了新护士的心理压力[27]。新护士的心理资本不足导致职业倦怠的各维度的阳性率增加，尤其是情感衰竭维度。本次调查发现2 组新护士职业倦怠发生率为60.5%，其中轻度倦怠21 人（27%）、中度16 人（21%）、重度9 人（12%）。对照组和实验组新护士情绪耗竭得分分别为28.79±4.79 分和28.37±4.64 分、去人格化得分为11.50±2.87 分和10.66±4.04 分、个人成就感降低得分为22.97±2.67 分和22.18±3.56 分，与Maslach[28]常模比，各维度均有一定的差异且程度更加严重。这也说明了青年新护士的特殊心理状态影响了心理资本，最终导致了职业倦怠。为此，需要医院管理层发挥杠杆作用，出台各项支持政策，除了在技能方面开展培训外，还要进行心理方面的援助。

表4 心理资本和职业倦怠相关性分析（r）

（三）巴林特小组活动对新护士心理资本影响机制

巴林特小组活动是聚焦于工作关系的心理团体辅导，它在动力学框架下对主体进行影响干预。[29]美国学者David使用巴林特小组治疗方法作为工具，支持和指导新毕业的护士和医生助理从学生角色转为专业的护理人员，效果显著。[30]活动的安全的设置，使主体潜意识涌现，通过心理学技术干预，扩大主体的意识，整合认知，从而提升自我的安全感。在小组活动期间，在巴林特小组组长的引导下，创造一个安全的心理环境，在这个团体中成员们容易打开心扉，从而激发成员们的倾诉欲望，把工作中碰到的挫折、难过、委屈、困惑、失望等事件进行分享。事件分享的过程中，案主通过自己的倾诉、成员的倾听，负性情绪得到宣泄；
在同质的团体中，新护士很容易产生共鸣从而发挥团体动力，给予案主共情和支持；
与此同时，在组长的引导下，成员正确地表达共情和学会站在不同角度，去体会不同角色的感受，并给予表达，通过情绪宣泄、同伴支持和听到不同角度感受，使案主获得新的体会和感悟，从而促进心理资本的开发。心理资本是一种可以通过教育或经验积累而逐步开发的能力，包含了效能、希望、乐观、抗挫折四个核心成分。[31]效能维度是个体对于自己能否完成某一活动的能力判断和个人信念，是个体获得自信和动力的基础。[32]在讨论的环节中，不批判、不比较、不分析、不建议的包容环境里，成员们纷纷表达自己的感同身受，以及对案主的共情和支持，这让案主体会到这些挫败事件并不是个性问题，也是共性问题。这样激发了新护士的自我反思，并且从中发现自己的优势，提高自己的成就感和自信心，从而增强了对工作的积极性，提高了效能感。希望维度是个体有决心设定期望值较高的目标，并有较强的意志力来实现目标。通过成员去表达不同角色的感受时，案主体会到用不同角度或视角看待问题，发现问题原貌可能并不是自己原先所想象和感受的，他人也未必是这样低评价自己的，从而恢复信心，获得希望的积极心态。乐观维度是能够对事件进行积极归因，对一切事物充满美好的心理期盼。通过巴林特小组活动，新护士不断调整个人思维和行为。崭新的情感体验，让新护士放下以往的创伤情绪。通过多视角考虑问题，新护士不会一味地陷入自己的情感中无法自拔，她们从团体成员的支持中获得了心理能量，学会接纳自己和对未来工作保持乐观心态。与此同时，在小组活动中，新护士们彼此支持学习，学习到一些处理人际关系的能力，得到了处理问题的启发，获得了有效的应对策略，提升了新护士抗挫折的能力，各个维度得到提升和修复，这样总体提升了心理资本水平。通过巴林特小组活动，提供正性能力的引导、支持性的平台、缓解压力的环境，激发心理资本水平。本研究中2 组新护士在干预前心理资本水平比较没有统计学意义，干预后实验组护士心理资本总分及各维度得分均高于本组干预前测量得分，差异有统计学意义（P＜0.01）。其中，心理资本总分由干预前73.84±10.07 分升高到86.32±6.83 分；
且2 组新护士比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

（四）基于心理资本理论的巴林特小组对职业倦怠的影响

职业倦怠指个体因长期精神或者工作人际关系而引起身体、心理、行为等方面疲倦的心理感受。相关研究提示，护士的职业倦怠可以通过社会实践和相关培训得以改善。[33]巴林特小组活动是国际上知名的聚焦于案例讨论的医护培训方法，由匈牙利精神分析师巴林特医师于20世纪50 年代在英国伦敦创建。[34]2003 年，巴林特小组活动由德国巴林特小组活动专家引进到中国。近年来，巴林特小组活动在中国各大医院逐步开展，活动成员有医生、护士和其他医院工作者。[35]巴林特小组由受训的巴林特组长带领护士定期举行活动，讨论在临床工作中遇到的让新护士感到棘手、无助、愤怒、沮丧、挫败等情绪的工作案例，目的在于帮助新护士多角度看待护患互动过程中双方的想法、感受和行为，并进行反思，从而提高沟通和解决问题的能力。[36]有研究指出，心理资本作为一种积极心理资源是不断发展变化的，具有可开发和可培养的特点[37]，因此，本研究根据心理资本的相关理论，进行巴林特小组活动。在活动中，运用心理学技术和团队动力提升护士的心理资本。巴林特小组帮助新护士获得有效的应对策略，使其以积极的心态解决临床工作中的问题，缓解负面情绪，提升个人成就感，引发反思和体会，帮助新护士扩展思路，激发了个人成长的心理资源。而心理资本的提高，使新护士的心理创伤得以修复，情感不被耗竭，重新燃起对生活、工作的热情和希望，有效地缓解了职业倦怠。新护士在活动中体会到：原来别的护士也会遭遇类似情况；
原来老师们不是这样看我的；
原来患者是这样想的；
原来我也没有那样差劲等等。这也体现了巴林特小组给新护士带来全新感受，去除负面情绪，获得自信心，提升心理资本和缓解职业倦怠。本研究中2 组新护士在干预前职业倦怠各维度比较没有统计学意义，实验组护士情感衰竭得分由干预前28.37±4.64 下降到21.92±4.71，去人格化维度得分由干预前10.66±4.04 减低到7.47±1.98，个人成就感得分由干预前22.18±3.16 升高到24.84±3.04，差异有统计学意义(P<0.01)；
且2 组比较有统计学意义（P<0.01）。

本研究范围区域较小，研究样本均来自同一所医院，并且干预时间只有4 个月，在时间上和数量上都存在缺陷，在一定程度上影响了研究结果。今后拟扩大研究范围，对不同省市、不同医院护士的心理资本和职业倦怠情况进行巴林特小组活动干预，来验证和推广本研究结果。

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