姚雪原 郭彦伟 张红巧 张 理

(郑州大学第五附属医院肿瘤内科，河南省郑州市 450052)

我国每年肺癌新发病例数高达52万例[1]，且其死亡率居所有恶性肿瘤之首。根据肿瘤的组织学和细胞学类型，肺癌可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)，其中小细胞肺癌约占15%，NSCLC约占85%。对于局部晚期不可手术切除的NSCLC，化疗仍是主要的治疗手段，其可杀灭肿瘤细胞、控制肿瘤进展。但是化疗的细胞毒性大、不良反应多，许多体质较差的患者不能耐受化疗，导致疾病进展、生存期缩短，因此需要寻找更好的控制肿瘤进展的治疗方法。125I粒子植入技术因具有精准度高、杀伤力强、并发症少、创伤小等优点，目前已在NSCLC治疗中得到广泛应用，并取得了显著的疗效[2-3]。本研究旨在分析CT引导下125I粒子植入术联合化疗治疗中晚期NSCLC的疗效及安全性。

1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年8月我院肿瘤科收治的96例中晚期NSCLC患者为研究对象，根据治疗方式将其分为观察组(n=39)和对照组(n=57)。对照组男35例、女22例，年龄(54.46±12.49)岁，肿瘤直径(5.44±1.33)cm，病理分型：腺癌30例、鳞癌21例、鳞腺癌6例；
观察组男19例、女性20例，年龄(55.59 ±12.65)岁，肿瘤直径(5.12±1.17)cm，病理分型：腺癌24例、鳞癌12例、鳞腺癌3例。两组患者的上述一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准:(1)经细胞学和/或组织学病理检查确诊为NSCLC；
(2)按国际肺癌研究协会公布的第八版肺癌TNM分期系统归类为Ⅲb～Ⅳ期[4]；
(3)未接受过手术或局部放射治疗；
(4)无放射性碘离子植入术禁忌证；
(5)生活质量评分≥60分，且预计生存期≥6个月。排除标准：(1)既往有精神或意识障碍类疾病，无法配合手术；
(2)接受过原发病灶手术切除治疗或者放射治疗者；
(3)体质较差，预计难以耐受手术或者化疗引起的不良反应。

1.3 方法

1.3.1 对照组 接受单纯化疗治疗。给予培美曲塞500 mg/m2+0.9%氯化钠100 mL静脉注射，顺铂75 mg/m2+0.9%氯化钠250 mL持续微量泵经静脉泵入2 h，21 d为1个治疗周期，一般需化疗4～6个周期。

1.3.2 观察组 接受CT引导下125I粒子植入术联合化疗治疗。术前完善胸部CT检查，将影像学资料传送到计算机粒子治疗计划系统，制作出详细的粒子计划图。选择5%利多卡因局部浸润麻醉，将穿刺针按照预先设计的穿刺路径插入病灶，进针过程中应多次进行CT扫描以确保进针的角度、深度准确。针尖到达距肿瘤边缘约5 mm时停止进针，之后缓慢退针，每间隔5 mm植入适量125I粒子。结束后行CT平扫观察粒子的分布情况，如果存在粒子缺失则需要进行粒子的补种。术中皮下注射凝血酶1 U，以预防出血。术后入监护病房，予24 h心电监护、止痛等对症处理。术后1周行化疗治疗，化疗方案同对照组。

1.4 观察指标 (1)根据实体瘤的疗效评价标准[5]评估两组患者的近期疗效，完全缓解(complete response，CR)：影像学检查示目标病灶完全消失；
部分缓解(partial response，PR)：目标病灶最大径的总和较基线缩小30%以上；
病情稳定(stable disease，SD)：病灶最大径总和较基线缩小<30%或增大<25%；
疾病进展(progressive disease，PD)：肿瘤病灶最大径总和较基线增大>25%，或影像学发现新病灶。疾病控制率(disease control rate，DCR)=(CR+PR+SD)例数/总例数×100%，客观缓解率(objective response rate，ORR)=(CR+PR)例数/总例数×100%。(2)使用卡氏功能状态(Karnofsky performance status，KPS)评分评估两组患者生存质量的改善情况。与治疗前相比，得分上升10分及以上为改善，得分上升不足10分为稳定，得分降低超过10分为下降[6]。改善率=改善例数/总例数×100%。(3)比较两组患者治疗前与治疗2个周期后的血清肿瘤标志物水平，包括鳞状细胞癌相关抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCC-Ag)、血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、细胞角质蛋白19片段抗原21-1(cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1)水平。(4)记录两组患者治疗期间的不良反应(咯血、气胸、胸腔积液、骨髓抑制、发热)发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 近期疗效比较 观察组患者的ORR、DCR均明显高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的近期疗效比较

2.2 生存质量改善情况比较 观察组患者的生存质量改善率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的生存质量改善情况比较

2.3 SCC-Ag、血清CEA、CYFRA21-1水平比较 治疗前，两组患者的SCC-Ag、血清CEA、CYFRA21-1水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗2个周期后，以上3种血清肿瘤标志物的水平均较治疗前降低，且观察组的水平低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后的血清肿瘤标志物水平比较(x±s)

2.4 不良反应发生率比较 两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.487，P=0.485)。见表4。

表4 两组患者的不良反应发生率比较 [n(%)]

随着医学技术的发展和人民健康意识的提高，肺癌的检出率逐年升高。对于早期肺癌患者，手术切除联合化疗仍是目前各指南推荐的最优治疗方案，术后患者的生存期比单纯手术切除或单纯化疗更长[7-8]。但对于中晚期不可手术的患者，通常采用放化疗的方式控制肿瘤进展，而同步放化疗的不良反应较严重，许多体质较差的患者不能耐受，进一步缩短了患者的生存期。随着CT引导下125I粒子植入治疗技术的发展，中晚期NSCLC患者在治疗上有了更多的选择。多项研究证实，放射性粒子植入治疗对原发肿瘤的局部控制率较高，而且其释放的γ射线的射程较短，对周围正常肺组织照射剂量低，能够减少放射性肺炎等不良反应的发生，同时也不会给后期化疗增加不良反应[9-12]。

本研究结果显示，观察组的ORR、DCR、生存质量改善率均高于对照组(均P<0.05)，这提示，相较于单纯化疗，125I粒子植入治疗联合化疗可提高近期疗效、改善生存质量。分析其原因：125I粒子可通过释放γ射线作用于肿瘤细胞的DNA分子链，从而杀灭肿瘤细胞，同时125I粒子具有半衰期长的特点，可对肿瘤组织进行持续性低剂量照射，增强了对局部肿瘤的控制能力[13-14]，而单纯化疗起效较慢、精准杀伤能力差。

肿瘤标志物是肿瘤细胞或机体免疫细胞在肿瘤生长过程中释放出来的一类物质[15-16]，其在临床诊断及预后评估中发挥着至关重要的作用。研究显示CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag可能与患者的预后相关，并已被广泛用作临床工作中预测NSCLC预后的肿瘤标志物[17-21]。本研究结果显示，治疗2个周期后，两组患者的SCC-Ag、血清CEA、CYFRA21-1水平均较治疗前明显下降，且观察组水平低于对照组(均P<0.05)，这与李艳春等[22]、张文文等[23]的研究结果相似。提示125I粒子植入联合化疗及单纯化疗均对肿瘤有一定的杀伤作用，可以显著降低中晚期NSCLC患者的肿瘤标志物水平，但联合治疗的效果优于单纯化疗。

放射性粒子植入属于有创操作，有发生气胸、咯血等不良反应的风险[24]。但本研究中两组的不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与术前精确计算粒子植入路径、方向，进针过程中多次进行CT扫描以确保进针的角度、深度准确，提高了操作熟练度及精准度，从而有效避免了部分并发症的发生有关，同时也可能与本研究的样本量小有关。

综上所述,CT引导下125I粒子植入联合化疗治疗中晚期NSCLC的近期疗效显著，可有效控制病情进展，改善患者的生活质量，且具有较高的安全性。

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