■ 刘笑明 沈一丹 徐 梦 徐 勇 武龙飞 付建红 邱 鸣

伴随着新医改的深入，区域性专科联盟的功能定位趋于明确。在这一新形势下，构建区域性专科联盟是实现区域内同质化医疗的有效途径，而同质化管理则是区域性专科联盟建设的核心[1]。近年来，众多学者和专家对专科联盟的建设与管理进行了积极探讨。本研究以苏州大学附属第一医院牵头的专科联盟工作为例，以5M1E分析法为理论框架，剖析在人员（Man）、机器（Machine）、材料（Material）、方法（Method）、测量（Measurement）及环境（Environment）等方面的同质化水准，提出针对性的建议，促进专科联盟同质化水平持续提升。

1.1 调查对象

对苏州大学附属第一医院牵头的专科联盟成员单位进行问卷调查，涉及血液病、介入专科、脑卒中专病、疼痛专科、胸痛中心等专科，覆盖医院共42家（公立医院36家和民营医院6家），包含三级医院16家、二级医院17家、一级医院2家。

1.2 研究方法

1.2.1 5M1E分析法/问卷调查法。本文以5M1E分析法为理论框架，采用德尔菲法进行两轮专家咨询，结合鱼骨图分析工具（图1），构建区域性专科联盟同质化管理评价量表，并自制调查问卷。调查问卷分两部分，第一部分为人口学特征，包括性别、年龄、教育程度、工作岗位、职称职务等；
第二部分为质量管理影响因素，包括人员、机器、材料、方法、测量、环境6个维度。通过网络发放问卷。

图1 专科联盟同质化管理相关因素分析鱼骨图

1.2.2 统计分析。采用SPSS 25.0软件进行一般描述性分析、卡方检验、单因素和多因素 logistic 回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.1 一般情况

共发放问卷400份，回收有效问卷395份，有效回收率为98.75%。调查对象中，医生占58.7%，护士占30.6%，医技人员占6.3%，行政后勤人员占4.3%；
硕士及以上学历占20.25%，本科学历占69.37%，大专学历占9.11%，中专及以下学历占1.27%；
初级及以下职称占35.44%，中级职称占31.65%，副高职称占26.33%，正高职称占6.58%。

2.2 李克特量表分析

本研究问卷主题为“区域性专科联盟同质化管理影响因素调查”，共有37个测量项目。以专科联盟成员与牵头医院相比，同质化水准高、差距小为正向，采用5级李克特量表，从“不好”到“很好”，分别记为1～5分。分析时计算认知程度构成比、平均分，作为对区域性专科联盟同质化管理影响因素比较的综合态度。

基于5M1E分析法的区域性专科联盟同质化管理因素分析结果显示：6个维度因素得分从高到低分别是方法＞材料＞人员＞测量＞环境＞机器；
所在单位专科联盟同质化管理工作总体评价“一般”占53.2%，表明调查对象对专科联盟同质化管理工作态度一般。

（1）在“人员”方面，80.5%的调查对象认为专科联盟同质化管理非常必要或比较必要，且较大部分人认为专科联盟对提升专业技术或管理水平情况帮助很大或帮助较大；
有超过一半的人表示很少参加或从不参加专科联盟工作质量要求方面的培训；
39.5%的调查对象认为自身专业技术水平与牵头医院相比有差距。

（2）在“机器”方面，对所在单位的医学影像检查设备、临床检验设备、药学服务水平、信息化系统等方面与牵头医院进行比较时，过半数的调查对象认为与牵头医院相比有一定差距；
43.5%的调查对象认为病理诊断水平与牵头医院相比差距明显。

（3）在“材料”方面，多数调查对象认为所在单位专科护理情况、专科诊疗指南执行情况很好或者较好，但问卷调查结果显示，有50.9%的调查对象认为所在单位病案（联盟专科患者病案）内涵质量情况一般；
17.5%的调查对象认为患者临床营养支持水平差异明显。

（4）在“方法”方面，近一半的调查对象认为所在单位针对专科联盟管理制度（如章程、管理办法等）建设情况一般，大部分调查对象认为所在单位针对医疗质量管理（如18项核心制度）制度执行情况、医疗安全管理制度执行情况以及与牵头医院之间的教育培训协同合作情况很好或者较好。

（5）在“测量”方面，约有一半调查对象认为所在单位针对联盟专科同质化管理评价体系建设情况以及牵头医院对成员单位开展同质化管理评价、评估工作情况一般。与牵头医院相比，认为所在单位联盟专科诊疗效果、护理水平、患者沟通交流等有一定差距的占较大比例。

（6）在“环境”方面，调查对象总体认为就医可及性、住院环境、满意度管理工作水平与牵头医院相当甚至优于牵头医院；
政策支持及医院文化认知方面，超过一半的调查对象趋于一般。

2.3 分层统计分析

2.3.1 不同人口学特征与同质化管理影响因素的单因素分析。本研究将问卷样本分为“一般职工（n=289）”“中层管理干部(含科室负责人)（n=87）”“医院领导（n=19）”3组。根据单因素方差分析结果可以看出：除了“测量”因素，不同职务人员的评价差异没有统计学意义（P＞0.05）；
其他5个维度，均认为与牵头医院相比有一定差距，对同质化管理其他影响因素的评价均存在差异（P＜0.05）。

（1）在“人员”方面，一般职工对专科联盟同质化的关注度、参与度均弱于中层管理干部（含科室负责人）及医院领导，而中层管理干部（含科室负责人）又弱于医院领导。（2）在“机器”方面，医院领导认为成员单位与牵头医院相比差距较大，而一般职工认为有一定差距，中层管理干部评价介于两者之间。（3）在“材料”和“方法”方面，一般职工倾向于较好，而其余二者倾向于一般。（4）对“环境”的评价也有差异，一般职工和中层管理干部倾向于与牵头医院差距较小，而医院领导则认为有一定差距。总体来说，对于同质化影响因素分析，不同职务人员认知上有差异，医院领导对专科联盟同质化管理的评价明显高于一般职工和中层管理人员。

根据岗位，将问卷样本分为“医生（n=232）”“护士（n=121）”“医技人员（n=25）”“行政后勤（n=17）”4组。根据以上单因素方差分析结果可以看出，“人员”“机器”“测量”和“环境”等4个维度因素的评价在工作岗位上均存在差异（P＜0.05）。

（1）“人员”方面，护士与医生的评价具有差异性，护士对专科联盟同质化的关注度及参与度更倾向于一般。（2）“机器”方面，护士和医生、行政后勤人员之间对于设备差距评价也存在差异，护士认为有一定差距，医生和行政后勤人员认为差距较大。（3）“测量”方面，护士与医技人员的回答具有差异，护士认为与牵头医院有一定差距，而医技人员则认为差距较大。（4）“环境”方面，护士更倾向于与牵头医院差距较小，其他人员则更倾向于与牵头医院有一定差距。此外，在“材料”和“方法”方面，不同工作岗位工作人员均认为所在单位与牵头医院无差异。

2.3.2 线性回归分析。为筛选调查对象对专科联盟同质化管理工作总体评价时的主要因素，将“人、机、料、法、测、环”6种因素作为自变量，对专科联盟同质化管理工作的总体评价作为因变量，通过logistic构建线性回归模型：“人员”因素（β=0.184，P＜0.05）、“材料”因素（β=0.145，P＜0.05）、“方法”因素（β=0.483，P＜0.05）、“测量”因素（β=0.235，P＜0.05）可以显著正向影响总体评价；
而“环境”和“机器”对于总体评价无影响。这提示应重点对“人员”“材料”“方法”和“测量”等方面的影响因素进一步优化。

近年来，苏州大学附属第一医院设立专门的职能部门负责专科联盟管理工作，通过协议管理、专科共建、技术指导、教育培训、项目协作和信息互通等举措，积极推动专科联盟建设。作为江苏省区域医疗中心，医院牵头组建血液病专科联盟、疼痛专科联盟、介入专科联盟及脑卒中中心等区域性专科联盟10余个。调查结果显示，成员单位对专科联盟同质化管理工作总体评价得分尚可，这提示专科联盟在同质化管理工作方面取得初步成效。但具体到人员、机器、材料、方法、测量、环境等质量管理要素分析中，仍存在诸多不足：专科联盟工作要求、工作质量方面的培训不够，成员单位医务人员专业技术水平与牵头单位有差距，成员单位辅助检查设备设施、病理诊断水平、药学服务水平、专科护理水平、患者临床营养支持水平等有待提高，成员单位病案内涵质量水平一般，诊疗效果评价有待加强等。

3.1 加强顶层设计，在管理体系构建中树牢同质化理念

在专科联盟管理体系构建中，要明确同质化的指导思想和制度安排。①在政府主导下，落实好国家卫生健康委员会《医疗联合体管理办法》，由牵头单位成立专科联盟管理领导小组，责任到人，负责统筹协调专科联盟管理章程的制定及管理制度建设工作。将同质化管理作为组建专科联盟的基本出发点，避免“联而不管”“管不同质”，要在联盟章程、合作协议中明确同质化要求的权力、责任和义务。②联盟单位均建立专门的管理部门，负责专科联盟日常管理，定期收集评估人、财、物、制度、信息等要素，尽量为管理要素的同质化投入创造条件。③在业务工作中充分发挥牵头医院的技术优势、业务管理优势，影响和带动联盟专科诊疗水平和服务水平的同质化提升。④在建设区域性专科联盟过程中，基层成员单位医保政策、医改政策等与牵头医院相比往往存在一定差距，仅靠联盟医院内部环境的改善来推动实现同质化远远不够，需要针对性地寻求政策支持[2]，为专科联盟发展提供政策、公信力和社会认同支持，缓解区域内医疗服务的供需矛盾[3]。⑤加大对分级诊疗、医联体建设及专科联盟建设的宣传，转变居民的就医思维和习惯，引导居民形成区域内有序就医格局[4]，发挥专科联盟的积极作用。

3.2 加强组织实施，在专科联盟运行中提升同质化水平

在专科联盟运行实践中，始终坚持同质化管理的鲜明导向。①坚持服务标准同质化。将同质化管理应用于专科联盟建设，通过促进联盟专科提供相同质量的医疗服务，是深化区域性专科联盟建设，合理配置资源、使基层群众享受优质便利医疗服务的重要举措。建立统一的专科联盟疾病诊疗规范、医疗质量管理标准、双向转诊标准、医疗信息标准等[5]，促进联盟专科工作同质化。②坚持教育培训同质化。调查显示，不同职务、不同岗位人员在专科联盟同质化管理水平的认知上有差异，需要进一步加强对同质化管理理念的宣传教育，提升一般职工与中层管理干部的认知，尤其是护士群体对专科联盟同质化管理的认知。根据联盟内不同成员单位特点和需求，牵头单位可以开展政策培训学习、专家下沉指导、住院医师联合培养、教学查房、学术研讨交流等[6]，全面提升联盟成员单位医务人员政策水平和专业技术水平，进一步提升专科联盟人员、环境、政策等方面同质化水平。③推动设备设施同质化。医疗质量的同质化有赖于医学仪器设备的同质化[7]。由于联盟成员单位的级别、定位通常不同于牵头医院，其配备的医疗设备限制了医疗水平的提升。牵头医院要发挥综合实力的优势，推动联盟内资源共享，通过建立医学影像、检查检验、病理诊断和消毒供应等中心，提供同质化服务，推进联盟单位间检查检验结果互认。同时，加强信息化平台建设，开展线上交流、远程会诊、医疗资源共享等，提高专科联盟发展效率。

3.3 加强考核评估，在管理绩效考核中明确同质化要求

当前专科联盟建设存在“重建设、轻评价”现象，完善的考评机制对于专科联盟的同质化管理具有正向反馈作用[8]。①牵头单位组建专科联盟综合绩效考核工作组，将同质化管理的要求纳入综合绩效考核方案，制定统一的管理标准和考评机制。明确准入标准、专科工作绩效、联盟单位综合效益、考评指标等细则，并在实践中完善合作制度、方案、流程，不断完善合作协议[9]，重点关注专科诊疗效果、专科护理水平、辅助检查系统、医患沟通、信息共享等方面同质化情况。②将学科建设、科研协作和人员培养等指标，作为对联盟单位的综合考评内容，按同质化管理要求一体推进，充分发挥专科联盟对医学学科发展和医学人才培养的促进作用。③强化考评结果运用。对同质化效果好的专科联盟实施绩效分配、人员福利、晋职晋级、评先评优等多种形式的激励。同时，将考核结果与退出机制关联，对考核不合格的成员单位实行一定比例的淘汰，确保专科联盟的同质化水平[10]。

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