续言凤，邱晓圆，刘玉倩，刘永生

（航空总医院皮肤科，北京，100010）

痤疮是一种最常见的好发生于青春期前后并累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，同时好发于皮脂腺比较丰富的部位比如面部、头皮、胸背等部位，皮损表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕，具有一定自限性，然容易反复发作，即使积极治疗仍会有高达95%的概率会形成不同程度的痤疮后瘢痕；
其发生主要与雄激素水平增高、皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管的异常角化、痤疮丙酸杆菌感染繁殖和炎症反应相关[1]。随着社会及经济的不断进步，大家对美的追求在逐渐提升，患有痤疮的患者会产生一定的自卑感，同时会伴有情绪压抑甚至失去生活信心，故对治疗痤疮疗效的要求亦越来越高，传统的治疗方法包括口服及外用药物，前者会存在一定的系统不良反应，而后者存在起效慢、疗效差的缺点，目前临床中出现不少新兴的治疗手段，不但副作用小而且疗效明显，比如化学换肤术及光电治疗等，逐渐越来越多的应用于临床，该试验主要探索果酸联合595nm强脉冲光对于轻中度痤疮的疗效观察，并取得较好的结果。

1.1 临床资料

选取笔者医院皮肤科2020年1月至2022年6月的108例轻中度痤患者作为研究对象，其中轻中度痤疮的诊断标准根据国际改良Pillsbury 分级法[2]中I级（以粉刺为主，有少量丘疹及脓疱，总病灶少于30个），Ⅱ级（有粉刺及中量有丘疹和脓疱，总病灶在30～50个之间）；
Ⅲ级:(大量丘疹、脓疱，总皮损数50～100个，结节数小于3个);入选受试者的年龄段为：18‐46岁，病程6月‐2年不等；
受试者随机分成三组，即对照组A、对照组B 和观察组，其中对照组A：男5例，女31例；
I级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ级15例；
对照组B：男5例，女31例；
I级10例，Ⅱ级12例，Ⅲ级14例；
观察组：男6例，女30例；
I级9例，Ⅱ级15例，Ⅲ级12例。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①符合国际改良pillsbury 分级中I级、Ⅱ级和Ⅲ级的痤疮患者；
②年龄≥18周岁有独立行为能力者且全程配合试验者。排除标准：①面部现处于过敏及有创面且未愈合者；
②对果酸过敏或曾对激光治疗敏感者；
③近1月口服维A 酸类药物或其他种类痤疮药物，近10天左右外用阿达帕林凝胶者；
④妊娠或哺乳期者；
⑤对期望值要求过高者；
⑥不能做到严格防晒者。

2.1 药物和仪器

该试验使用果酸为国产薇诺娜品牌，α‐羟基酸，浓度分别为20%、35%、50%、70%，该试验中均采用20%浓度果酸；
590nm 强脉冲光为以色列品牌的强光与激光系统，生产厂家：Lumenis Limiteg，产品型号：M22；
光斑面积15mm×34 mm，波长420nm～1200nm，脉冲模式为2脉冲和3脉冲；
2脉冲：脉宽3.0～16.0ms，脉冲延时5.0～150.0ms，能量密度10～25J/cm2；
3脉冲：脉宽3.0～12.0ms，脉冲延时5.0～150ms，能量密度10～34J/cm2。

2.2 治疗方法

对照组A 单独使用果酸治疗：给予20%果酸每4周一次，连续3次，治疗之前先清洁面部，仰卧床面，用凡士林涂抹眼角、鼻翼、口唇等敏感部位，避免过度刺激，使用一次性医用刷子将20%果酸均匀涂于患者面部，皮损严重处可重复多刷几次，自开始刷开始计时，停留约3～5分钟，当患者出现均匀红斑、白霜或不能忍受刺痛时，以中和液中和，待患者局部无明显不适感后清洗面部，立即使用薇诺娜专用面膜冷敷面部直至面部无明显不适感；
术前拍照并签署知情同意书，术后记录患者使用果酸浓度、面部停留时间及术中反应，并嘱患者治疗期严格保湿防晒，外出需使用防晒霜(SPF＞30)。

对照组B 单独使用590nm 强脉冲光治疗：洁面后拍照并签署知情同意书，患者仰卧位，面部均匀涂抹专用耦合剂，厚度为一元硬币左右，治疗过程中嘱患者闭眼并于眼部覆盖纱布或防护眼罩，选择590nm滤光片，根据患者皮损状态及颜色调整相应的脉宽、脉冲数、脉冲延时及能量密度，脉宽一般选择3.0‐4.0ms，脉冲数2‐3个（多数为2个脉冲，皮肤敏感者或疼痛明显者选择3个），脉冲延时30‐40ms，能量密度一般控制在13‐17J/cm2，治疗头轻贴皮肤表面，先于下颌角处试斑，观察皮肤反应，以皮肤微红并约1分钟左右红斑褪去为宜，调节合适能量密度，对于炎症明显处使用压舌板遮住正常皮损处单独暴露给予能量加1J/cm2加强1遍，治疗终点为局部皮损变暗红色，整个过程按一定顺序治疗，光斑间重叠≤10%，治疗后立即给予医用胶原敷脸湿敷约半小时，待面部无明显不适后取下洗脸。治疗前后同样严格注意保湿和防晒，尤其术后1个月忌晒太阳，外出需使用防晒霜(SPF ＞30)每月治疗1次，共3次为一个疗程。

观察组使用果酸联合590nm 强脉冲光治疗。洁面后先于面部使用果酸治疗方法同对照组A，待治疗后观察患者面部反应，如无明显不适可于果酸治疗后1小时联合强脉冲光治疗，如患者面部有发红或刺痛感建议5‐7天后局部无不适感后联合强脉冲光治疗治疗方法同对照组B，注意事项亦相同，一月一次，连续3次，观察疗效。

2.3 观察指标

采用双盲法，患者均于治疗完成后3个月进行临床疗效评定。痊愈：面部原皮损基本消退，近可见轻微红印及色沉；
显效：患者原皮损改善大于70%以上，且无不良反应发生；
有效：患者原皮损改善率在30%～70%，有轻微不良反应发生；
无效：原皮损改善率＜30%，且伴有较明显不良反应。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

记录两组患者在治疗期间及治疗后出现的不良反应，比如有无灼痛感、有无水疱、有无感染、色素沉着、有无皮肤干燥脱屑及面部红斑等，计算不良反应发生率。

2.4 统计学方法

采用SPSS 25.0进行统计学分析，计数资料表现形式为(n,%）,用卡方检验进行分析，P＜0.05认为两组存在显著性差异。

3.1 三组疗效比较

对照组A 只给予果酸治疗其患者的总有效率为72.2%（26/36），对照组B给予590nm 强脉冲光治疗而患者的总有效率为75.0%(27/36)，观察者则给予果酸联合590nm 强脉冲光治疗其患者的总有效率为94.4%（34/36），三组数据有效率存在着统计差异（χ2=7.372，P＜0.05）。对照组A与对照组B治疗总有效率相比，无统计学差异（P＞0.05），说明两者疗效无明显差异性；
观察组与对照A、与对照组B均存在着统计学差异（P＜0.05）。

3.2 不良反应发生率比较

通过对比，三组均出现一定的不良反应，经过合理处理后症状均明显改善，三组不良反应差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者的疗效比较

表2 两组患者治疗期间的不良反应发生率比较

图2 面部痤疮患者

痤疮是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，80%‐90%的青少年曾患过痤疮，其形成是一个复杂的过程，好发于皮脂溢出部位，内在或外在的因素都能对其产生影响[3‐4]。毛囊皮脂腺作为皮肤独立的内分泌组织，受性激素调控。青春期后体内雄激素水平增高或雄、雌激素水平失衡均会引起皮脂腺增大及皮脂分泌增加。皮脂为毛囊内痤疮丙酸杆菌等微生物的生长提供油脂及厌氧环境，痤疮丙酸杆菌可水解皮脂中的甘油三酯为游离脂肪酸，从而导致皮脂排泌受阻，当皮脂、角质栓等堆积在毛囊口时即形成粉刺，粉刺分为白头粉刺（黄色皮脂角栓）和黑头粉刺（脂栓被氧化所致）；
而痤疮丙酸杆菌还可产生及调节一些炎性因子而引起一系列级联反应，从而使炎症反应导致毛囊更深层的感染，引起炎性丘疹、脓疱及囊肿等皮损的表现。

随如何提高痤疮的效果成为医学界关注的焦点［5］。目前治疗痤疮的原则是针对其不同的发病环节对症处理，主要为去脂、溶解角质、杀菌、抗炎及调节激素水平等；
以往常联合口服及外用药物，然而口服药物有一定副作用且停药后皮损易复发，而外用药物起效慢，疗效不佳。现阶段针对轻中度痤疮多采用物理治疗方法，而其中最常用的治疗手段是果酸和强脉冲光治疗，临床试验得出，单用果酸和强脉冲光（Intense Pulsed Light,IPL ）均能取得一定疗效[6]，该试验是将两者治疗手段联合起来观察疗效。

果酸即α‐羟基酸，自然界存在的无毒物质和相关的化合物，来源于各种水果、酸奶、果酒，安全性好，副作用小，且分子量较小，皮肤亲和力好，皮肤吸收快，可快速渗入角质层，其主要是通过以下方面起作用：抑制痤疮丙酸杆菌的生长、可使角质形成细胞的粘连性降低、纠正毛囊导管口角化异常及加速角质形成细胞的新陈代谢，促进皮肤更新，改善皮肤外观、同时还可对皮肤形成一种可控性损伤对胶原组织等形成一种重建机制，使皮肤更加紧实，富有弹性；
进而可以治疗痤疮尤其是以粉刺、少许炎性丘疹及痤疮后红印、色沉等，该对照组A 可以看出果酸对于痤疮疗效的肯定，果酸的浓度不同作用效果不同，浓度越高效果越好然不良反应亦明显；
同时果酸消炎作用稍弱，联合强脉冲光治疗效果更佳。

强脉冲光（IPL ）是一种非激光的可见光和近红外光，是由单脉冲或多脉冲的非相干的高能量复合光构成，且能量是以光子形式进行传导；
IPL通过选择性光热效应，使痤疮丙酸杆菌的代谢产物卟啉产生单态氧的光动力反应从而杀灭痤疮杆菌，同时可使皮肤毛细血管闭塞，减轻痤疮炎症后红斑[7]。Barakat MT等[8]认为IPL 作用于皮脂腺毛细血管使其收缩较少皮脂分泌，能促进胶原蛋白合成和黑色素代谢，从而减轻炎症及色沉。该研究中590nm 强脉冲光的输出波长为590‐1200nm，而血红蛋白的吸收高峰为542nm及577nm 两个，同时黑色素在整个可见光波段都有光吸收，故590nm 波长的强脉冲光对于炎性丘疹及痤疮后痘印色沉等均有治疗作用；
杨娟兰等[9]对轻度到中度痤疮患者30例，进行了五次强脉冲光治疗，其中所用的滤光片就有590nm 通过对比炎性和非炎性皮损数量均明显减少，症状得到明显改善。Manal T.Barakat 等的研究也发现强脉冲光可抑制炎症和皮脂腺，从而改善痤疮皮疹[8]。

强脉冲光联合果酸治疗在疗效方面能相互补充叠加，在果酸的治疗过程中可以促使老化的角质层细胞脱落，并同时使角质细胞的粘连性降低，毛孔张开，从而使更多的氧气进入毛孔进而产生光动力反应杀灭痤疮丙酸杆菌，达到治疗痤疮的目的，同时果酸能启动损伤重建机制及释放更多的透明质酸，进而在改善肤质及以粉刺、少许炎症和红印、色沉性痤疮与强脉冲光起到协同和叠加作用，进而增强疗效，从该研究中观察组的疗效可以看出，进而得出果酸和强脉冲光联合治疗疗效更佳，且两组治疗方案的不良反应均轻微，经过相应处理均可得到理想的改善，值得临床中推广。

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