许 靖

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

指导 李伟伟

李伟伟教授擅长以经方治疗婴童疾病，同时重视脾胃升降的枢纽作用，在治疗脾系疾病时，秉承江育仁、汪受传“健脾贵运不贵补”的指导思想［1］，提出“中立儿安”的学术理念，临床上取得了良好疗效。李伟伟教授在婴幼儿牛奶蛋白过敏（cow’s milk protein allergy，CMPA）诊断、干预和饮食管理的相关指南和共识的框架下［2-4］，辨证论治，根据疾病不同的发展阶段，采用标本兼治，内外合治，更快实现了营养目标的建立，实现婴童全面康复，现将李教授治疗婴幼儿CMPA的经验介绍如下。

CMPA 是婴儿期最常见的食物过敏，其发生率为2%～7%［4-5］，4岁以下发生率为2%［6］，主要涉及以湿疹及特应性皮炎为主要表现的皮肤黏膜系统，呕吐、腹泻、便秘甚至便血为主要表现的消化系统，以及呼吸系统等，在婴儿及小龄幼童中以皮疹和消化道症状为常见表现。CMPA 的确诊需要在回避试验阳性的基础上，予开放式口服激发试验。肠道过敏源自异种蛋白，如牛奶蛋白或其他来源的未完全水解的具有活性片段的代谢产物，因此也会发生于母乳喂养儿童［5］。干预方面，国内外指南推荐饮食回避及脱敏治疗原则，如母亲饮食回避，喂养方案调整为深度或完全水解蛋白配方奶喂养，以及有策略转换奶方和辅食添加。

李伟伟教授认为，“脾常不足”始终贯穿于婴童疾病的生理、病理过程，尤其是婴儿和小龄幼童，生长发育迅速，对营养物质的需求旺盛，如喂养不当，或先天禀赋不足，天时异常、环境改变，皆能影响脾胃功能，因此脾常不足的矛盾更加突出。脾主运化，主输布精微，分化水湿，是气血津液化生之源，其精微之气经脾气之升散精四布，滋养五脏六腑，是脏腑经络功能的基础。

脾主困，虚则吐泻生风。CMPA 的病理基础责之于脾胃虚弱，失于运化则生湿，湿阻中焦影响气机升降，而湿伤阳气，虚损太阴，故脾病多虚证、寒证，因此出现“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀”的临床表现。脾虚失运引起阴阳二气反作，脾胃清浊之气逆行，临床具体表现为呕吐、腹胀、腹泻等。同时，因脾虚生湿，湿气内蕴，阳气不得宣通，影响“清阳发腠理”的功能，阳气郁遏于腠理，则出现瘾疹瘙痒，表现为湿疹、特应性皮炎，甚至神经血管性水肿。小儿肾水常亏、心火常旺，如水火不能既济则瘙痒哭闹更甚，中焦为连接水火的枢机，因此仍责之于脾胃。CMPA为阴证、寒证，脾阳虚日久伤及少阴，阳气失于温养固摄，则下焦不约里寒出现便血。

CMPA 患儿早期常表现为腹胀、呕吐，继而腹泻。湿疹可能贯穿始终，便血多为腹泻逐渐发展而来，也有早期即出现血丝便，如胎怯、禀赋不足的小婴儿。基于病因病机的逻辑基础以及临床特点，李伟伟教授在实践中形成了分层次系统化的诊疗经验。

3.1 厚朴生姜半夏甘草人参汤 CMPA 可早至新生儿时期发病，NICU 住院早产儿也可发生，因诊断标准和手段等因素的限制，往往不能明确诊断，但采取深度水解蛋白配方或完全水解蛋白配方奶粉治疗有效，结合辅助检查，可临床诊断。小婴儿以腹胀、呕吐为主症，通过临床辨证，李伟伟教授以厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗，每每获效。伤寒66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，可知此方为发汗损伤阳气，导致脾虚生寒湿，阻塞气机，浊阴壅滞导致腹部胀满，上逆则呕吐；
也有素体脾虚，新感外寒不耐汗法而致，殊途同归。郑钦安《伤寒恒论·太阳中篇》曰：“此病腹胀满由于发汗后，明是汗出伤及胸中之阳，以致浊阴上干，闭其清道，壅而为满，法宜补中宣通，原方亦可用，似不若理中加行滞药为当。”郑钦安认为理中加行滞药为当，然而CMPA之腹胀、呕吐症多见于新生儿、小婴儿，其脏腑形气未充，阴为稚阴，阳为稚阳，临证实践证实理中辈不若本方药简效宏。本方证之因为脾胃虚寒，而论及婴幼儿CMPA，则多责之于稚阴稚阳之体，脏腑形气未充，加之围产期多种因素导致胎怯等，脾虚不能运化，生内湿、内寒，气滞则生胀满，符合伤寒66条病机。张志聪《伤寒论集注·伤寒论卷第一》云：“夫脾主腹，为胃行其津液者也，胃府之津液消亡，则脾气虚而腹胀满矣。厚朴气味辛温，色性赤烈，凌冬不凋，盖得阴中之生阳，具木火之体，用炙香主助太阴脾土之气，甘草、人参资生津液，生姜、半夏宣发胃气而上输于脾。”本方以厚朴下气导滞、消胀除满，半夏辛散开结、降逆，生姜走而不守，散寒通阳，共奏降逆、温阳、行气除胀满之功。少佐人参、甘草补益脾气、扶正固本。本方行气与补气并用，以行气为主，方义正符合婴幼儿生理特点，以及本病病机。

使用本方时，需谨守行气药与补气药的比例，方中厚朴与人参比例为8：1，全方形成“七消三补”的关系［7］。CMPA 之本证，属于本虚标实，以脾虚为基础，以腹胀、呕吐之标实为主要矛盾，标实不解则脾虚之本难扶。人参、甘草虽量少，但必不可少，实为行气药治疗虚胀的基础。本方应用于婴幼儿，尤其是小婴儿，应谨守原方，不必过于增添，可按比例煎制，随年龄体重酌情喂服，如诸症平、小儿安，则重新辨证论治，助脾健运。

3.2 七味白术散 腹泻也是CMPA 较早出现的临床症状，表现为稀烂便，无明显气味，无黏液，少见泡沫，色泽或黄或棕褐，辨证属于脾虚湿盛，清阳不升。选方为七味白术散。七味白术散为宋代钱乙名方：“白术散，治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴躁，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服。”在《小儿药证直诀》中，本方主治伤风下后余热、伤风吐泻身热及诸疳。自此备受后世推崇，清人陈复正在《幼幼集成》中云：“幼科之方，独推此为第一，后贤宜留意焉。”对方证的把握方面，如李东垣遵循“不能食而渴者，钱氏白术散倍加葛根治之”，万全认为此方用于“治泄作渴之神方”，均强调津液损伤的病机。其实原方尚有发热之义，此发热或以外邪未解得之，或以津液不足虚热得之。李伟伟教授在治疗CMPA腹泻时，以七味白术散主之，并非不加辨证以病对方之简单思维，而是抓住了CMPA 脾虚清气不升而随浊阴下降，导致津液失布，同时久泻易伤津液的病机。《本草玄通》云白术“土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善除，而糟粕下输，故吐泻者，不可阙也”，故方用白术填补脾土滞淹之湿，葛根质重气轻，直入下焦而又禀春生之气，轻浮上扬，升提脾胃下陷之津气，二药合用，将下陷之湿变化为上升之津液，使上下气机得以旋转，地气上为云。人参、甘草补益，助白术培土，用量虽轻而不可或缺；
藿香、木香则芳香醒脾理气，疏泄调达助葛根化湿升阳，全方寓消于补，意在扶脾助运，鼓舞胃气，使津液自生，融补、运、升、降为一体，补而不滞。七味白术散甘辛微温，温助脾阳、滋生津液，意在扶脾助运，充分体现了“健脾贵运不贵补”的思想。脾胃为气血生化之源，鼓舞脾胃阳气则胃中津液自生。脾胃互为表里，一升一降，气机条达则运化有力，津液化生。

另外，祝味菊认为皮肤是表之表，肠道是里之表，肺与大肠相表里，肺外属皮毛，因此皮肤、肠道为一也［8］。李伟伟教授认为，藿香、葛根具有走表、解肌的作用，CMPA 常同时存在肠道及皮肤症状，所以七味白术散治疗CMPA尤其适宜。

3.3 桃花汤 久泻可引起血便或便血，在部分小婴儿尤其是早产儿中，甚至以血丝便为首发症状，病由脾阳虚日久及阴，阳气不能温煦固摄，下焦不约里寒出现便血。辨证必求于本，本证便血色泽可鲜红，可铁锈红，腹多喜按喜温，但其病机不仅在脾，更在于脾肾虚寒，肠失固摄，不能约束血络，因此选方桃花汤主之。李伟伟教授使用桃花汤治疗CMPA 血便时，煎煮法谨守旧制，虽有随证增添，但加减不多，往往效如桴鼓。方中赤石脂质重性温、涩肠固脱，干姜温中驱寒、守而不走，粳米厚肠胃养胃和中，共奏温中阳、去虚寒、摄血络之功。蒙脱石散为治疗腹泻与血便的常用药，对肠黏膜有保护作用，但小婴儿、早产儿服用比较困难，而赤石脂末纳入煎煮或单独混入奶液、辅食中喂食，亦能取得良好疗效。李伟伟教授用此方时，嘱无需采取禁食处理，在乳母回避饮食、乳儿采取必要的喂养措施情况下，未发生病情加重及并发外科症状。

3.4 小建中汤 当患儿症状控制后，在规范喂养策略的前提下，李伟伟教授多以小建中汤温中补虚、调和阴阳。CMPA 在此阶段，虽无显著或持续的呕吐、腹泻、腹胀、便血等症，但消化系统仍处于不稳定状态，在外邪或饮食内伤的诱因下，可再次出现上述消化系统症状，究其病机，为脾虚气寒、中土失健，导致气血阴阳营卫失调。方中饴糖味甘温，补脾气而养脾阴，同时缓肝润肺，促进左升右降，刚柔相济，有助于中焦气机升降斡旋，以一己之力便能行和中调阴阳之义；
桂枝通阳，白芍益阴，生姜大枣升腾中焦生发之气而行津液，炙甘草助阳药升阳、佐阴药化阴而佐助诸药，使中焦得以培固、健运。李伟伟教授每用此方，未见有过敏或肠道不耐受情况发生，一般持续用药2～3周，患儿皮光肉紧，活泼安泰，处方用药及此，基本已经完成CMPA 的治疗。据临床观察，1 岁以后发生湿疹、变应性皮炎者较少，因此本方作为李伟伟教授治疗CMPA的“收尾方”，屡用屡验。

4.1 病案1 患儿，男，55 天。因腹胀1 个月于2019年 11 月 4 日初诊，患儿为 G1P1G31w，于 2019 年 9 月 9日顺产出生，出生体重1 600 g，因“早产低出生体重适于胎龄儿，宫内感染性肺炎，早产儿视网膜病变”在当地医院住院45天后出院，母亲为过敏体质，为“强直性脊柱炎”患者，孕产期间停药。出院10天后，即纠正胎龄38+6周，体重2 900 g。住院期间早产儿配方奶喂养，出院后母乳强化喂养，因腹胀、呕吐求治。腹部超声提示肠气较多，未见积液、肠梗阻等不良表现，大便常规未见异常。就诊时按压腹部，触之患儿皱眉，予顺时针轻轻摩腹患儿神情渐转舒泰。家长诉居家护理时予摩腹、推拿可改善腹胀，但很快又表现为腹胀、憋气、挣扎扭动。辨证属于脾虚气滞，予厚朴生姜半夏甘草人参汤，药量遵原方比例，7剂，每日1剂。

2019 年 11 月 11 日二诊：诉服药后诸症改善，服用至3 剂时已完全无腹胀、呕吐、扭动不安的表现，再服2 剂后停药，停药2 天未见复发。药已见效，予相关健康教育，加强母婴生活调理。

2019 年12 月2 日三诊：患儿湿疹半月余，因母亲食用草莓、柑橘后，患儿出现腹泻、哭闹不安、湿疹加重，因初诊时尚余2剂中药，家长自行煎服无效。患儿大便稀烂，无明显气味，无黏液泡沫，可见奶瓣，色泽黄绿或棕褐。辨证属于脾虚湿盛、清阳不升，予七味白术散，按原方比例处方，5剂，代茶饮。

2019 年 12 月 7 日四诊：患儿服药 3 剂腹泻即愈，服用5剂后湿疹全消，至此患儿皮肤仍较薄脆，辨证为肺脾两虚，予七味白术散加减：生晒参3 g，茯苓5 g，白术3 g，杏仁 5 g，桔梗 3 g，木香1 g，炙甘草 5 g，葛根5 g，苍术3 g，山药6 g。根据随访情况，连服14剂而愈。

2020 年6 月4 日五诊：患儿添加辅食不顺利，胃口差，偶有湿疹、腹泻，夜寐欠安，体重增长减缓。患儿肤色偏白，营养中等，烦躁哭闹尚可安抚，舌淡苔薄白，指纹浅淡，趺阳脉稍弱，辨证为肺脾气虚、脾虚肝旺，予小建中汤，按原方比例处方，连服14剂。2020年11月20日随访，患儿添加辅食顺利，食谱宽泛，未见肠道过敏表现，少有时气外感中邪，皮光肉紧，活泼健壮。

4.2 病案2 患儿，男，28 天。因腹泻10 天、血便4 天于 2020 年 4 月 10 日初诊，患儿因“母亲高血压、胎儿窘迫”于2020 年3 月12 日足月剖宫产出生。生后3 天内配方奶喂养，后为纯母乳喂养。患儿出生后体重增长较缓慢，出生7 日龄每日夜间哭闹不止，难以安抚。视诊见患儿面颊湿疹如硬甲，肛周潮红伴湿疹，舌苔白厚，指纹淡。大便常规提示血便，血常规提示尚无明显贫血，嗜酸性粒细胞比值增高，腹部影像学未见异常。予桃花汤主之，遵古方用药；
予麻桂各半汤沐浴。嘱母亲回避饮食，对母亲及全家予以安抚、健康教育，嘱密切观察和随访，必要时复查影像学检查，同时商议决定如便血不能在5 天内控制，需要改为抗过敏奶粉。

2020 年4 月15 日二诊：患儿血便已控制，大便常规未见异常，腹泻初步控制，可见正常便，皮肤湿疹基本消退，效不更方，仍遵桃花汤古法内服，继续服用7天。

2020 年 4 月 22 日三诊：患儿血便、腹泻、湿疹均已控制，体重增长，已不再哭闹不止，饮食睡眠逐渐规律，易于安抚。家长要求巩固疗效，继续予小建中汤口服，予21 剂后患儿皮光肉紧，体重增长满意。母亲遵医嘱，饮食逐渐添加麸麦类、豆类甲壳类、蛋、奶、热带水果等。随访至2020 年11 月20 日，未见食物过敏相关情况发生，亦少感染时邪，且添加辅食顺利。

李伟伟教授认为，肠道过敏，尤其小婴儿牛奶蛋白过敏，病机总不离脾虚失运，导致湿壅、中寒、气机升降失常，脾虚中寒为病之本，而生湿胜、气滞、气逆、气虚不摄。根据病机发展的逻辑，李伟伟教授治疗上以调理中焦气机为主，或温中、或升清、或行气、或健脾，总令中焦气机得以斡旋，阴阳得以调适为机要。

湿疹与肠道过敏的关系，李伟伟教授遵从祝味菊“表之表”与“里之表”之理论，认为体表之风与肠道黏膜之风，盖因肺主皮毛、肺与大肠相表里，本为一体，因此湿疹严重可采用解表法缓解；
而建中阳、去肠风之法则可使阴阳气血平衡，皮肤腠理得固。CMPA 及食物过敏性胃肠病的发生，与现代生活方式息息相关，李伟伟教授上述治法及理论乃建立在中西医结合的基础上，为治疗CMPA 提供了系统的诊疗思路和方法。

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