孙 杰，陈贵娟，徐 涵，张天钰，丁 懿，王淑睿，李 丽*

1 山东中医药大学，山东济南 250355；
2 兰陵县向城镇兴明卫生院，山东临沂 277737；
3 山东中医药大学第二附属医院，山东济南250001

姿势控制能力是人体运动的基本保障，有71%～80%的脑卒中患者存在姿势控制障碍及平衡障碍［1］。脑卒中后姿势控制障碍患者不仅会导致躯干肌肉功能选择性丧失、人体姿势的不稳定，长期处在不稳定状态还会影响相关功能的恢复，导致病患出院后日常生存活动受限，增加摔倒风险［2-3］。对于脑卒中后姿势控制障碍的治疗，重难点在提高核心肌群稳定性和加强神经-肌肉控制［4］。悬吊推拿运动技术可系统激活躯干核心肌群，加强神经中枢的传导和躯干肌肉强化，诱发正确的协调运动和姿势控制模式［5］。本研究使用表面肌电图（surface electromyography，sEMG）测量竖脊肌和多裂肌的积分肌电值（integrated electromyography，iEMG）和中值频率（median frequency，MF）的变化，分析姿势控制能力与核心肌群表面肌电数值相关性，评估悬吊推拿运动技术对脑卒中患者姿势控制能力的影响，分析可能的作用机制，为脑卒中后姿势控制障碍的临床管理提供新思路。

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 ①符合中华医学会神经病学分会制定的脑梗死及脑出血的诊断标准［6-7］；
②首次发病，病程在12周内；
③年龄45～75岁，性别不限；
④单一病灶，无视觉障碍，表现为单侧肢体偏瘫；
⑤下肢Brunnstrom 分期选择Ⅲ～Ⅳ期；
⑥Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）评价得分＞20 分；
⑦神志清楚，精神状态较好，无认知障碍；
⑧生命指标稳定，有良好的依从性；
⑨患者及家属均签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①存在双侧肢体瘫痪患者；
②下肢肌张力＞2 级或关节挛缩畸形患者；
③合并有严重器官疾病如心、肺和肝疾病患者；
④肢体有骨疾病（骨坏死、严重的骨质疏松和骨折未愈合等）患者；
⑤患有小脑病变、脑外伤或其他神经系统疾病者；
⑥合并前庭功能及深感觉障碍的患者，影响感觉和运动功能；
⑦已参加其他临床试验患者。

1.1.3 中止和脱落标准 ①接受治疗期间，患者疾病复发；
②患者出现严重不良事件或其他严重并发症（严重压疮、消化道出血等），需暂停治疗者；
③不予配合或者在试验途中使用其他治疗方案。

1.2 一般资料

选取2021年1月—2022年1月在山东中医药大学第二附属医院康复医学科门诊或住院的脑卒中患者，本研究根据预试验和G*Power 3.1软件计算所需样本量，α err prob 为0.05，power（1-β err prob）为0.95，参考的效应指标为脑卒中患者姿势评定量表（postural assessment scale for stroke patients，PASS），试验组PASS 评分（21.73±1.03）分，对照组PASS 评分（20.78±1.00）分，计算结果显示单组需26 例样本量，以10%的脱落率计算，最终纳入58 例。采用随机数字表法将58例患者分为对照组和试验组，每组29例。在对照组中1例因急性肺水肿中止试验，1例脑卒中复发退出。本研究经山东中医药大学第二附属医院伦理委员会批准（审批号：2021-009-01）。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2组一般资料比较（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2.1 治疗方法

2 组均参照《中国脑卒中早期康复治疗指南》［8］内容采用由基础药物治疗和常规护理组成的单一临床基线脑卒中治疗。基础药物治疗包括血压控制、血糖、血脂、戒烟管理以及营养神经、脑循环改善等以维持患者正常生命体征，改善预后。

2.1.1 对照组 选取常规康复训练，包括上下肢运动锻炼、坐立平衡、身体负重训练以及生活技术锻炼等。由康复治疗师根据患者的功能情况制定个体化康复方案，训练方案由同组治疗师实施。30 min/次，1次/d，5 d/周，疗程为4周。

2.1.2 试验组 在常规康复治疗基础上，采用悬吊推拿运动技术治疗。训练前，患者在治疗师的指导下要接受弱链肌肉测试和运动功能评估，以确定核心肌群的功能障碍［9］。在测试评估之后，治疗师将根据患者的情况制定运动处方，30 min/次，1次/d，5 d/周，疗程为4周。

2.1.2.1 悬吊运动 根据患者的功能状况，在弱链肌肉测试后，从静态闭路运动过渡到闭路运动结合开链运动，治疗师对患者实施核心肌群特异性训练，且在治疗过程中嘱患者配合呼吸并高频抖动弹性悬吊绳［10］。①仰卧位下动作训练：在患者骨盆处及腰部使用宽带和弹性绳给予适当辅助，将患者的双腿分别置于非弹性吊带上，调整治疗床至患者躯干和下肢不在同一水平面，嘱患者上提肛门，收缩腹部，尽量抬高骨盆，做躯干伸直的动作。②患侧卧位下动作训练：患者髋部给予宽带和弹性绳减重，将非弹性绳和窄带挂于健侧下肢，嘱患者将患侧下肢向健侧下肢靠拢，躯干与下肢尽量保持在同一水平面上（患者功能较差可选用健侧卧位）；
在俯卧位训练时，先于骨盆处和腹部给予宽带和弹性绳支持，足踝处利用窄带和非弹性绳悬挂，双肘与床面平行支持躯干，嘱患者做最大限度地屈髋屈膝，患者有疲劳感后回到起始动作。每次感到劳累或躯干伸直时保持姿势15 s，之后休息5 s，每个动作重复20次，训练强度及振动频率和振幅根据患者完成情况进行阶梯式调整，逐渐增加负荷或持续时间，组间休息时，给予循经推拿手法放松。

2.1.2.2 循经推拿 治疗师运用拿、推、揉等方法放松腰部肌肉及其起止点，重点放松“弱链接肌肉”［11］。用手指和手掌鱼际沿着腰部督脉和足太阳膀胱经走行，逆着经脉的方向按压，以调节气血的流动和与通道相应的动作链；
顺经脉走行方向按推相关的“弱链接肌肉”，然后以轻柔的抚摸方式沿着确定的经络前后移动，进一步释放“弱链接肌肉”。以上手法往返操作3～5次，悬吊运动与循经推拿交替进行。

2.2 评价方法

采用评价者盲法，所有评价都由2 名经验丰富治疗师操作，评价前均接受相关培训和指导，参与评价的治疗师对分组情况均不知情。

2.2.1 PASS 评分 包括姿势的维持和改变2 个方面，以评估中风偏瘫患者的姿势控制，包括12 个子项目，共有36分，姿势控制越好，得分就越高［12］。

2.2.2 BBS评分 BBS由14个项目组成，满分56分，子项目得分范围为0～4 分，评分越低平衡功能越差，摔倒风险越高［13］。

2.2.3 FMA-LE 评分 简式Fugl-Meyer运动功能量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment lower extremity，FMA-LE）包括坐位、站位、仰卧位以及侧卧位的屈伸肌协同运动，跟腱、膝腱反射等评定内容，34 分制，子项目得分范围为0～2 分，下肢的运动功能越好，分数越高［14］。

2.2.4 MBI评分 改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）是由10 个项目组成的测试，评估日常生活的活动，如行走和转移，满分为100 分，独立性越差所得分数越低［15］。

2.2.5 表面肌电 采用MyoNet-COW 肌电生物反馈仪（上海诺诚公司）检测竖脊肌和多裂肌的MF 值和iEMG 值。患者充分放松5 min 后，在舒适室温下暴露腹部及腰背部肌肉，对粘贴电极片的皮肤位置充分消毒后，分别贴于双侧的竖脊肌（L3旁开3 cm）和多裂肌（L5～S1棘突旁开2 cm），每个电极与脊柱平行安装，电极片中心的距离为2 cm，参考电极安装在脊柱侧面约3 cm 处。检测时双臂放在身体两侧，嘱患者屈髋、屈膝做仰卧位桥式运动，床面与小腿尽量保持90°，令患者将髋部尽量抬到最高位置，并进行最大等长收缩［16］，保持此姿势8 s，去除第1秒和最后1秒，截取中间6 s数值，通过自带软件进行分析，记录sEMG的MF值和iEMG值。

2.3 统计学方法

使用SPSS 26.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布使用（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料分析使用χ2检验；
相关性分析符合正态分布采用Pearson相关分析，非正态分布采用Spearman相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.1 2组治疗前后PASS评分比较

治疗前2 组PASS 评分比较，差异无统计意义（P＞0.05）。与治疗前比较，2组PASS评分中姿势维持维度、姿势变换维度和PASS 总分均显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；
试验组治疗后PASS评分中姿势维持维度得分和PASS 总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后PASS总分和各参数比较（）分Table 2 Comparison of the total PASS scores and each parameter between two groups before and after treatment（）Scores

表2 2组治疗前后PASS总分和各参数比较（）分Table 2 Comparison of the total PASS scores and each parameter between two groups before and after treatment（）Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；
与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.2 2组治疗前后BBS评分比较

治疗前2组BBS评分比较，差异无统计意义（P＞0.05）。治疗后2 组BBS 评分均高于同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
治疗后2 组BBS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后BBS评分比较（）分Table 3 Comparison of BBS scores between two groups before and after treatment（）Scores

表3 2组治疗前后BBS评分比较（）分Table 3 Comparison of BBS scores between two groups before and after treatment（）Scores

3.3 2组治疗前后FMA-LE评分比较

治疗前2 组FMA-LE 评分比较，差异无统计意义（P＞0.05）。治疗后2组FMA-LE评分均高于同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
治疗后2 组FMA-LE 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组治疗前后FMA-LE评分比较（）分Table 4 Comparison of FMA-LE scores between two groups before and after treatment（）Scores

表4 2组治疗前后FMA-LE评分比较（）分Table 4 Comparison of FMA-LE scores between two groups before and after treatment（）Scores

3.4 2组治疗前后MBI评分比较

治疗前2 组MBI 评分比较，差异无统计意义（P＞0.05）。治疗后2 组MBI 评分均高于同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
治疗后2 组MBI评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组治疗前后MBI评分比较（）分Table 5 Comparison of MBI scores between two groups before and after treatment（）Scores

表5 2组治疗前后MBI评分比较（）分Table 5 Comparison of MBI scores between two groups before and after treatment（）Scores

3.5 2组治疗前后sEMG检测结果比较

治疗前2组竖脊肌和多裂肌MF值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后试验组双侧竖脊肌和多裂肌MF 值均高于同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
治疗后2 组患侧竖脊肌和多裂肌MF 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
治疗后2组健侧多裂肌MF值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。治疗前2 组竖脊肌和多裂肌iEMG值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后试验组患侧竖脊肌和多裂肌iEMG 值均高于同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
治疗后2 组患侧竖脊肌和多裂肌iEMG 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表6 2组治疗前后MF值比较（）HzTable 6 Comparison of MF values between two groups before and after treatment（）Hz

表6 2组治疗前后MF值比较（）HzTable 6 Comparison of MF values between two groups before and after treatment（）Hz

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；
与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

表7 2组治疗前后iEMG值比较（）μV·sTable 7 Comparison of iEMG values between two groups before and after treatment（）μV·s

表7 2组治疗前后iEMG值比较（）μV·sTable 7 Comparison of iEMG values between two groups before and after treatment（）μV·s

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；
与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.6 相关性分析

Pearson 相关分析结果显示，PASS 总分与患侧竖脊肌MF 值呈正相关（r＝0.404，P＝0.030），PASS评分与患侧多裂肌MF 值、多裂肌iEMG 值均呈正相关（r＝0.443，P＝0.016；
r＝0.412，P＝0.026），PASS总分与健侧多裂肌MF 值、iEMG 值呈正相关（r＝0.728，P＝0.000；
r＝0.407，P＝0.028），姿势变换维度评分与健侧多裂肌MF 值、患侧多裂肌iEMG 值呈正相关（r＝0.609，P＝0.000；
r＝0.381，P＝0.042）。见表8。

表8 试验组PASS评分与sEMG检测结果相关性分析Table 8 Correlation analysis between PASS scores and sEMG test results in the test group

姿势控制能力不足是脑卒中后较为常见的问题，总体表现为患者平衡功能降低、转移能力下降和日常生活活动受到限制，是中风后摔倒的主要风险因素之一［4］。姿势控制能力降低引起脑卒中后姿势控制障碍的发病机制比较复杂，现代医学认为其发病与神经调控系统-躯干生物力学共同调控模式失衡有关，姿势控制能力依靠躯干核心肌群和神经-肌肉控制2 个子系统维持［17-18］。因此提高核心肌群收缩效能和诱导出正确的神经-肌肉调控模式是治疗本病的关键所在。

脑卒中后姿势控制障碍患者由于神经传导通路中先行性姿势调整功能（anticipatory postural adjustments，APAs）和补偿性姿势调节（compensatory postural adjustments，CPAs）两大调节机制相互调节和交互抑制作用上出现不协调，从而引发身体运动链上核心控制环节肌肉失活、肌张力异常，使身体处于薄弱状态，导致姿势控制能力下降［19］。脑卒中患者由于传导通路受损改变了躯干肌肉的收缩模式并抑制其活性，导致中风患者躯干核心肌群无力、反重力伸展无力，在运动中无法调整躯干核心肌群。

此外，脑卒中姿势控制障碍患者由于APAs 减弱或无法产生，出现躯干竖脊肌和多裂肌的延迟收缩［20］。深层多裂肌和浅层竖脊肌对躯干控制能力的稳定起着重要作用［21］，躯干稳定性亦是姿势控制中关键的一环，因此竖脊肌和多裂肌的收缩延迟可能导致姿势控制能力下降。研究发现，使身体处在不稳定状态可提高中枢、感觉之间的相互作用，并通过神经激活能增强躯干核心肌肉的有效募集和主动收缩能效，有效提升患者的运动水平和姿势控制能力［22］。

悬吊推拿运动技术是将神经肌肉反馈重建理论（Neurac）与中医推拿理论融会贯通，把循经推拿技术与Neurac 技术有机地融合后针对“弱链”系统进行治疗［23-25］。悬吊运动利用Redcord 设备将身体悬吊起来，使患者躯体接近不稳定状态。孙文琳等［26］研究发现，悬吊状态下的闭链运动可使核心肌群之间的协调收缩更加有效，提高闭链运动中核心肌群收缩环节的稳定控制能力，肌肉力量及稳定性增加的同时改善躯干稳定和动力肌群的薄弱环节。利用患者的不稳定状态从意识层面增加腰腹部压力，激活APAs，从而募集到更多的运动神经元，按照一定顺序预期激活核心肌群，调整肌肉的发力，加强神经中枢的传导和躯干肌肉强化来提高姿势控制能力。

以“理筋、调曲、运动”为目的循腰部督脉和足太阳膀胱经推拿，可以通过刺激督脉提高一身之阳，固本培元，疏通经络气血，肢体筋脉得以气血濡养，躯干肌肉力量则增强［27］。循经推拿还可以改善局部血液循环，解除躯体的“盔甲效应”，调节神经的兴奋性，能够刺激到核心肌群，增加躯体核心肌肉的感觉输入，改善身体的深感觉，强化患者平衡和姿势控制能力［28-29］。本研究结果显示，通过悬吊推拿运动技术治疗后，脑卒中姿势控制障碍患者的BBS、FMA-LE 和MBI 评分明显提高，表明受试者躯干控制和平衡功能有所提升，以及姿势维持和日常活动能力得到改善，这可归因于患者在接受悬吊运动训练后，躯干稳定性得到有效改善。

sEMG 目前应用最为广泛的分析方法是频域和时域分析相互结合［30］，可以无创、实时监测肌肉活动水平、功能状态和肌肉活动中的疲劳度。判别肌肉活动时疲劳度最常用的指标是MF 值［31］，时域指数主要反映肌肉活动过程中肌纤维募集的数量、运动中的同步程度和类型［32］。本研究结果显示，试验组患侧竖脊肌和多裂肌的MF 和iEMG 值明显增加，表明患侧肌肉的疲劳性降低，提高了患侧肌肉的兴奋性。分析其可能的机制是在不稳定的条件下，躯干的核心肌肉更加活跃，仰卧位下的屈伸悬吊运动能够有效增加多裂肌等核心肌肉的刺激信号，激活其收缩能力。

通过Pearson 相关性分析发现，PASS 评分与患侧竖脊肌MF 值及多裂肌的MF 值和iEMG 值均呈正相关。这可能是因为：①脑卒中姿势控制障碍患者长期核心肌群肌力不足，造成对姿势维持和姿势变换功能的不良影响；
②姿势控制需要整合神经-肌肉控制系统来评估身体在空间中的位置和产生力来控制身体位置的能力，肌肉的疲劳状态可能会减少这种功能并影响姿势控制能力［33］；
③悬吊运动能够强化程序性学习的技能，提高躯干运动方面技能［34］。

综上所述，悬吊推拿运动技术可有效激活躯干的核心肌群，提高核心肌群的收缩效能，降低核心肌群疲劳程度，有效改善脑卒中患者姿势控制能力。但本研究仅纳入膝足踝稳定性较好患者，下肢支撑面不稳或存在下肢痉挛患者不在本研究讨论范围之内。除此之外，本研究由于床位周转率高、住院周期短等因素无法跟踪长期疗效，下一步可以开展大样本、多中心、长周期的研究，进一步探讨悬吊推拿运动技术治疗脑卒中后姿势控制障碍的长期疗效。

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