郑志刚，陈兰涛，段宝民

(开封市中心医院急诊科，河南开封 475100)

早期脊髓手术减压和解除脊髓压迫，是治疗急性创伤性脊髓损伤(acute traumatic spinal cord injury,ATSCI)的临床共识，临床医师常通过首次临床和放射学结果预测术后的长期预后，但首次结果对长期预后的预测易出现偏差[1]。研究[2]显示，脊髓损伤后4 h、4d、4月时的美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)分级对预后的评估效果不同，早期接受ASIA评估的患者具有更大的自主神经恢复潜力。既往研究中有报道，早期ASIA神经系统检查多在损伤后数日或数周，而关于ATSCI后数小时进行神经系统检查的临床研究较少见报道[3]。本研究观察了ATSCI发生后早期神经学检查与患者神经功能改善的关系，现报告如下。

1.1 研究对象的选择

选择2016年1月～2019年12月在本院就诊的91例ASIA分级为A级的ATSCI患者作为研究对象，所有患者均在急性损伤后48 h内入院，入院后予以固定颈椎、减轻脊髓水肿、营养神经等对症治疗，并有完整的基线资料，随访时间至少2个月。

1.2 研究方法

翻阅患者病历资料，提取其性别、年龄、体质量指数、GCS评分、ISS评分、损伤原因、损伤节段、损伤至首次神经功能检查时间、手术时间、出院时间等资料数据。根据国际脊髓损伤神经分类标准(ISNCSCI)和ASIA分级进行脊髓神经损伤程度的评估，ISNCSCI包括上肢运动功能和下肢运动功能各50分，总分100分，0分表示运动功能完全缺失，100分指运动功能完整，记录通过经验证的计算机化算法进行处理，以保持数据的一致性。首次ASIA指入院后首次评估的ASIA分级，最终ASIA和ISNCSCI评分指患者康复出院至社区时的评分；
观察患者最终ASIA和ISNCSCI评分变化，最终ISNCSCI-首次ISNCSCI评分=ISNCSCI变化值。根据患者神经系统检查时间，分为0～4 h、>4～8 h、>8～12 h、>12～24 h、>24～48 h。

1.3 统计学方法

2.1 患者纳入结果

2016年1月～2019年12月在本院登记的ASIA分级为A级颈椎损伤205例，其中32例因基线数据不完整被排除，60例首次神经功能检查时间超过伤后48 h被排除，10例因缺乏ASIA随访数据被排除，12例随访时间不足2个月被排除。最终纳入患者91例，其中男73例，女18例；
年龄23～64岁，平均(40.16±11.48)岁；
体质量指数18.4～28.9 kg/m2，平均(23.42±3.06)kg/m2；
损伤原因：坠落40例，交通伤42例，运动伤9例；
损伤节段：C1～C432例，C5～T159例。

2.2 患者神经功能变化

91例患者自损伤至最后一次神经功能检查的时间为42～205d，平均(75.38±26.37)d。共有52.75%的患者有ASIA≥1级功能改善，其中0～4 h行神经功能检查者为83.33%，与高于>4～8 h(52.17%)、>8～12 h(42.11%)、>12～24 h(38.89%)和>24～48 h(46.15%)神经功能检查的患者相比，差异有统计学意义(P<0.05)。55.56%的0～4 h行神经功能检查患者ASIA分级改善≥2个等级，显著高于>4～8 h、>8～12 h、>12～24 h和>24～48 h患者(P<0.05)。见表1。

表1 91例患者不同评估时间ASIA分级变化[例(%)]

2.3 神经系统检查与手术时间的相关性及与ASIA改善的关系

神经系统检查时间与患者手术时间呈显著正相关(r=0.447,P<0.001)。以ASIA≥1级为应变量(未改善=0,改善≥1级=1)，将年龄(连续变量)、性别(女=0,男=1)、体质量指数(连续变量)、损伤原因(坠落=0，交通伤=1，运动伤=2)、损伤节段(C1～C4=0,C5～T1=1)、首次神经系统检查时间(>4～48 h=0,0～4 h=1)、损伤至手术时间(连续变量)、激素冲击疗法(否=0，是=1)、椎管侵占率(连续变量)等自变量赋值后，引入多因素Logistic分析显示，首次神经系统检查时间<4 h与ASIA分级改善相关(OR=5.034,95%CI=1.137～10.672,P=0.036)。见表2。

表2 影响患者ASIA分级改善的多因素分析

2.4 神经系统检查时间与ISNCSCI变化的关系

91例患者总体ISNCSCI恢复得分(13.2±14.3)分。与晚期检查的患者相比较，0～4 h、>4～8 h患者的ISNCSCI变化更大，但各神经系统检查时间的患者中ISNCSCI变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同神经系统检查时间患者ISNCSCI变化(分)

本研究结果显示，早期行神经系统功能检查(<4 h)的患者更容易获得ASIA分级改善。

既往已有大量研究[4-5]证实，ATSCI发生后，神经功能恢复的生物学过程呈时间依赖性和非线性特征，损伤后数个小时内患者的神经功能即可能发生变化。因此，神经功能检查时机的变化，可能对临床产生明显影响。如部分表现轻微的外伤性脊髓损伤患者，受伤后也可能经历一段时间的完全瘫痪，而早期进行神经功能检查，此类患者可能被归为完全瘫痪。因此，对极端个例而言，早期进行神经功能评估似乎不具备可行性，但对ATSCI发生后的早期神经系统检查及神经功能检查变化的研究，可分析患者首次神经功能检查的理想时间。在考虑是否进行神经保护干预的临床试验时，早期明确患者的神经功能分级至关重要，因为临床试验干预需要通过早期神经功能检查结果进行分层。

急性脊髓损伤患者处于“脊髓休克”状态时，患者的感觉或运动功能评估可能较实际损伤水平更为严重，从而影响ASIA评定结果，早期急性脊髓损伤患者的神经功能评估存在争议[6]。脊髓休克只发生于急性脊髓损伤早期，脊髓缓慢受压不经过脊髓休克直接表现为上级神经元瘫痪，并由不完全瘫痪向完全截瘫发展。脊髓休克可立即发生，持续数天至数月后，严格意义上而言，在脊髓休克恢复之前，可能影响ASIA等级评估[7-8]。但如果严格执行这一指导原则，则会影响真正需要急性期介入干预的临床患者。

国外一项关于急性脊髓手术时机的研究中，患者平均于伤后14 h接受了手术治疗，所有患者在最初数小时内接受神经功能评估并根据首次ASIA评分拟订治疗方案[14]，部分患者可能处于脊髓休克状态，但并没有影响该研究的价值，这也反映了临床的实际工作中需要ASIA分级评估分配治疗方案。本研究仅选择ASIA-A级患者进行研究，因为既往研究中脊髓完全损伤患者的预后较非完全损伤具有一致性[9]。本研究显示了不同时间神经功能评估患者ASIA分级改善的差异。Fawett等[10]分析GM-1神经节苷脂研究数据时发现，SCI后3d评估的ASIA分级在1年时运动分级变化率显著高于8周后评估的ASIA分级患者。该结果提示，脊髓损伤患者随着时间延长，患者神经功能评估、预测结局更为准确，与患者自发性功能恢复减少有相关性。

本研究显示，受伤后短期内评估神经功能的患者最终神经结果也存在明显差异。ASIA-A分级的患者较少能观察到神经功能恢复，但本研究中超过50%的颈椎完全性损伤患者至少恢复了1个等级，并且有27.47%的患者恢复≥2个等级，这种恢复效果可增强医护人员治疗ATSCI的恢复信心。本研究为回顾性分析，ASIA分级仅可通过病历资料获得，无法重新评估，鉴于早期神经功能评估可能受脊髓休克影响，本研究中ASIA-A分级可能存在不确定性，结果也提示短期内评估ASIA-A的患者需要进行连续的神经功能评估。

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